椎管减压术后截瘫医疗纠纷1例

JournalofForensicMedicine,February2011,Vol．27,No．1

椎管减压术后截瘫医疗纠纷1例

刘瑞珏，夏

晴，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063）关键词：法医学；截瘫；椎管减压术；医疗纠纷中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2011.01.019

文章编号：1004-5619（2011）01-0062-02

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案例

盘膨出；黄韧带多发增厚，颈胸髓异常信号，考虑缺血”。于2005年10月9日行“C5～7、T1后路单开门减压及T8～10后路全椎板切除减压术”。术中取后路C5～T2棘突约10cm正中切口，常规暴露棘突及椎板，用咬骨钳咬除椎板外侧缘，左侧保留内侧皮质，将右侧掀起，见硬脊膜、黄韧带及椎板粘连。C7～T1椎板间黄韧带厚1.5cm，压迫脊髓明显，椎板厚1.2cm，脊髓变细呈条索状，弹性差。分离硬脊膜与椎板间隙，硬脊膜破损1.5cm×1.5cm，取颈阔筋膜1.5cm×1.5cm代硬脊膜进行修复。咬除C6、C7、T1部分棘突，将C5～T1椎板向左侧悬吊于横突部，扩大椎管。再于T7～10取长约10cm后正中切口，常规显露棘突及椎板，至两侧小关节突。采用薄椎板咬骨钳咬除T8～10椎板，椎板厚

1.1案情摘要

王某，男，63岁，2005年9月11日因“特发性骨质增生伴颈、胸椎管狭窄”入住某医院，入院后行“C5～7、T1后路单开门减压及T8～10后路全椎板切除减压术”。术后王某截瘫、大小便失禁。王某认为医方存在医疗过错引发不良后果，遂诉至，要求赔偿。

1.2病史摘要

患者因“进行性双下肢无力5月，加重1月”于

2005年9月至12月入住某医院。入院前5个月，王

某无明显诱因出现双下肢无力，以右下肢为主，行走时易摔倒，休息后症状无缓解。无头痛、头晕。症状呈进行性加重。1个月前，摔倒后不能站立行走，遂卧床至今。入院时查体：颈、胸、腰椎生理弯曲稍变直，其椎体均强直，不能活动。L3～5棘突有压痛及叩击痛。从T7脊髓神经支配平面以下感觉明显减退。右髋活动受限，以外展、外旋受限明显。双侧股骨大转子部位各有一约4.0cm×4.0cm的红肿压疮，其溃疡面已结痂，无脓性分泌物。右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约Ⅲ

-

1.0cm，硬脊膜与椎板轻度粘连，T8～9双侧神经根管狭

窄，T9～10间黄韧带增厚并钙化，厚1.5cm。椎板咬除，

T8～9神经根管予以扩大，见神经变细，根管外侧水肿。

进一步探查相邻椎管无明显压迫。

术后予以抗炎、止血、消肿、激素及神经营养药物治疗。术后第1天颈椎旁引流管共引流出450mL血性液体，胸椎旁引流管未引流出血性引流液，查体双上肢稍有酸胀感，活动无受限，双腹股沟以下感觉及运动丧失，脊髓损伤平面仍在T7支配平面。留置导尿通畅，患者自诉有尿意。术后第2天颈椎旁引流管共引流血性液体45mL，予以拔除引流管，查体截瘫平面在脐平面，余查体同前。术后第3天查体腹胀明显，排大便无感觉，脐以下感觉丧失，双下肢肌力为0级，肌张力低下。术后第22天查体颈部切口哆开约2cm，有脑脊液流出，脑脊液清亮，胸背部切口下端约3cm×

级，肌张力低下，肌肉轻度萎缩。腹壁反射消失，右侧提睾反射存在，左侧提睾反射未引出，双侧膝、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征阳性，余病理征未引出。摄

X线片示：颈椎曲度变直，椎板缘骨质增生，前纵韧带

骨化形成骨桥，椎间隙存在；腰椎椎体缘骨质增生，前纵韧带骨化形成骨桥，椎间小关节增生明显，椎间隙正常；骶髂关节间隙可，双髋关节骨质增生明显，髂骨翼、耻骨均可见增生；右外踝局限性骨质增生，关节间隙可。入院诊断：特发性骨质增生伴颈、胸椎管狭窄，胸段脊髓病变伴不全瘫，双侧大转子褥疮。

入院后第2天查体示双上肢稍震颤，持物不稳，双下肢肌张力较高，行颈、胸、腰段脊髓MRI示“颈椎、胸椎、腰椎退行性改变；C3～4椎间盘突出，C6～7椎间

2cm皮肤坏死，双大腿以下感觉及运动丧失，双大腿

至脐平面感觉明显减退。予以行清创缝合术，探查发现切口处有1cm窦道，内有2cm×5cm×10cm空腔，

C5平面有约2个0.5cm×0.5cm大小漏口，有清亮脑

脊液流出，扩创后清创空腔四壁至新鲜出血。此后，继续抗炎对症、神经营养支持治疗，多次神经系统查体有反复。于2005年12月出院。出院时查体：脊髓截瘫平面在T8，T3～8之间为感觉减退区。右上肢肌力稍减

作者简介：刘瑞珏（1970—），女，山西五寨人，硕士，副主任法医师，主要从事法医临床学的鉴定与研究；E－mail：liurj@ssfjd.cn

法医学杂志2011年2月第27卷第1期

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迫症状，如发生椎管狭窄、脊髓受压、气道阻塞、吞咽困难等，手术减压是唯一有效的方法。

本案中王某因“进行性双下肢无力5月，加重

退及肌肉萎缩，双下肢肌力0级，肌张力低下，肌肉萎缩。留置导尿通畅，排大便困难，腹胀。

1.3法医学检验1.3.1体格检查

2007年10月14日行法医学检查。神清，精神

可，坐轮椅入检查室。颈背部、胸背部可见纵行手术瘢痕。腰背部、腰骶部未见明显褥疮。右手骨间肌轻度萎缩，大、小鱼际肌尚可。双足下垂，双侧股四头肌萎缩。留置导尿中，导尿管接集尿袋。感觉平面在脐上3cm，双上肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力低。腹壁反射消失，提睾反射消失，肛门反射存在，肛门括约肌收缩有力。双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧桡骨骨膜反射正常，双侧

1月”为主诉入院。其影像学资料显示全身广泛性骨

质增生，后纵韧带钙化，黄韧带钙化，椎管广泛、严重狭窄。经治医院作出“特发性骨质增生伴颈、胸椎管狭窄”的临床诊断可以成立。

2．2关于手术适应证

根据王某的住院病史记录，其入院时具有进行性双下肢无力的临床表现，体格检查T7脊髓支配平面以下感觉明显减退，右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约Ⅲ-级，双侧巴宾斯基征阳性等，表明王某入院时已存在不全性截瘫。王某入院时影像学资料显示：C3～4椎间盘突出伴钙化，后纵韧带骨化，后方硬膜囊明显受压，相应平面脊髓受压变细，C7～T2、T9～12后方黄韧带骨化严重，压迫前方硬膜囊，相应平面脊髓受压变细。上述结果表明王某存在椎管狭窄、脊髓受压的症状和体征，院方对王某实施椎管减压术具有手术适应证。

Hoffmann征（-）。双侧膝反射未引出，双侧踝反射未

引出，病理征阴性。

1.3.2阅片所见

2005年9月11日X线片示：颈椎、腰椎生理弧

度变直，椎体呈竹节样改变，广泛椎体边缘骨质增生，前缘骨桥形成；髂骨边缘、髋臼边缘、股骨粗隆、胫腓下关节、跟骨结节等全身广泛性骨质增生。符合弥漫性特发性骨质增生症的特点。

2．3关于医疗过错

根据王某住院病史的记录，其术前T7脊髓支配平面以下感觉明显减退，右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约Ⅲ-级，大小便无异常。而术后即出现“双腹股沟以下感觉及运动丧失”、“排大便无感觉”等表现。而从其手术记录可见，经治医院对王某进行的减压手术节段在C5～T1、T8～10，而对压迫严重的C3～4节段未进行减压。术后影像学资料显示其T11～12椎体后方仍可见黄韧带骨化并突向前方椎管，脊髓压迫仍存在。由此可见，经治医院所选择的手术方案并不能达到椎管减压的满意效果。从术后的结果来看，不但没有达到椎管减压的满意效果，而且加重了病人的病情，表明手术的过程中对脊髓造成了新的损伤。

椎管减压术后发生截瘫的原因较多，手术时使用咬骨钳，会对脊髓造成医源性压迫损伤。因此，对于广泛的韧带钙化、骨质增生，咬除操作非常困难时，最好使用气动或电动磨钻。即使使用磨钻，仍有部分病例发生截瘫，对于该现象的解释，认为是脊髓缺血再灌注损伤。对于严重的椎管狭窄，且压迫脊髓的范围较广泛，局部血流受阻，经减压后可出现缺血再灌注损伤。此外，胸髓的血供较差，受压后血供进一步受到损害，手术中轻微的震荡或刺激也可能对脊髓产生不良后果。此外，对于脊髓受压严重、受压范围广且受压时间较长的患者，神经症状较重，脊髓功能发生不可逆的变化，也是影响手术效果的重要因素。本案中王某术前已存在不全性截瘫，疾病程度已较严重。该病变系进行性疾病，若不行手术治疗，病变（下转第66页）

2005年9月12日MRI片示：C3～4椎间盘突出伴

钙化，后方硬膜囊明显压迫，相应平面脊髓受压变细，后纵韧带骨化，C7～T2、T9～12后方黄韧带骨化严重，压迫前方硬膜囊，相应平面脊髓受压变细，髓内未见异常信号改变。存在椎管广泛狭窄。

2005年11月5日MRI片示：手术后1月复片，C5～T1、T8～10后路减压术后改变，C3～4后方椎间盘仍突

出，C4～T3、T9～11后方广泛脑脊液漏，软组织内可见囊袋状脑脊液信号，T9平面脊髓可见细条状等T1、长T2异常信号，T11～12后方仍可见黄韧带骨化突向前方椎管。

2006年5月20日CT片示：手术后7月余复片，C5～T1、T8～10后路减压术后改变，C3～4后方椎间盘仍突出

伴钙化，C4～T3后方软组织内仍可见囊袋状水样密度影，范围较前缩小，T11～12后方仍可见明显黄韧带骨化。

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讨论

2．1关于疾病诊断

弥漫性特发性骨质增生症是一种以广泛的骨质增生肥大及韧带、肌腱钙化或骨化为特征的疾病，病程长，发病者多为中老年人。其最主要的病理学特点是在前纵韧带和脊柱旁结缔组织发生局灶性、弥漫性的钙化和骨化。治疗上主要是处理相关的并发症，针对肌腱和肌腱附着处出现的钙化和骨化所引起的症状予以相应对症处理。一旦增生的骨质引起明显的压

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的破裂口，未见其他器官有致命性的损伤，该破裂出血是导致伤者死亡的根本原因。由于未见肝大血管损伤、破裂，分析肝破裂为条件致命伤，如及时手术缝合止血，应可有效阻止机体继续失血，挽救伤者生命。本例伤者因交通事故受伤，右侧第4～9肋骨骨折，损伤程度较重，很可能合并血气胸、膈肌下实质性器官（肝）破裂等损伤，而院方在伤者入院后除摄X线片外，未行其他检查（胸腹腔穿刺、B超、CT等），以致漏诊伤者肝破裂、气胸等损伤，说明院方对此类交通事故损伤的严重性和复杂性认识存在明显不足，对伤者可能存在的合并损伤未能予以充分的注意，存在过错。此外，在伤者入院观察治疗期间，院方对伤者的伤情变化也未予以充分的注意，未按要求对伤者生命体征进行严密观察，尤其在次日上午查房发现“腹膨胀”时，仍未及时进一步检查以明确伤情，再次丧失了对

JournalofForensicMedicine,February2011,Vol．27,No．1伤者的救治时机，直至伤者于次日下午出现烦躁不安等休克表现时才进行腹腔穿刺检查，此时伤者已呈休克失代偿期，并出现呼吸、心搏骤停，虽经胸腔闭式引流并行剖腹探查及肝破裂修补术，伤者终因严重的损伤合并症死亡。

2.3关于鉴定结论

魏某符合道路交通事故致肝破裂出血、右侧肋骨多发性骨折、右侧气胸等，并引起失血性休克，终因多器官功能衰竭死亡。道路交通事故所致肝破裂出血是导致其死亡的根本原因，属条件致命伤。某县医院在对伤者的诊疗过程中疏于观察，延误诊断，致使伤者丧失了获得救治的机会，存在明显过错，此过错与伤者死亡之间存在因果关系，应负主要责任。

（收稿日期：2010-12-28）

（本文编辑：夏文涛）

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!（上接第63页）进一步发展，瘫痪等不良后果将难以平面以下感觉明显减退，右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约Ⅲ-级，大小便无异常，而术后即出现“双腹股沟以下感觉及运动丧失”、“排大便无感觉”等表现，说明王某在接受椎管减压术后，不但没有达到椎管减压的满意效果，而且受压的脊髓在手术的过程中受到进一步的损害。基于目前有关椎管减压手术后出现截瘫的原因分析，不排除手术过程中因保护性措施不充分而加重脊髓损伤。考虑到王某病情的严重性以及导致脊髓功能进一步损害原因的复杂性，鉴定人认为，经治医院在治疗过程中存在医疗过错，与王某手术以后出现双下肢肌力明显下降、大小便功能障碍以及广泛脑脊液漏的不良后果之间存在一定因果关系，属不良后果的次要原因。

（收稿日期：2010-12-28）

（本文编辑：夏文涛）

避免。若行手术治疗，则此类减压手术难度高、风险很大，表现为手术操作困难，截瘫的发生机会增加，如果是多节段的手术，则致瘫可能更大。对于此类手术，医务人员应该对手术的风险予以充分估计，制定相应的预案，以防不良损害后果的发生。同时，在手术之前要将可能的风险和相应的处置措施充分告知病人及其家属，以获得病人及其家属的知情同意。

王某术中出现硬膜破裂，虽经修补，术后仍出现脑脊液漏。影像学资料显示C4～T3、T9～11后方广泛脑脊液漏，软组织内可见囊袋状脑脊液信号。脑脊液漏的范围与手术节段在解剖位置上相一致，应与手术有关联。本例中王某存在黄韧带骨化，硬膜囊与骨化黄韧带及椎板粘连，是发生硬脊膜撕裂的主要病理因素。

2．4关于因果关系

根据王某住院病史的记录，其术前T7脊髓支配