中学生心理健康教育调查问卷

现场编号：＿ ＿ ＿ ＿ 研究号：＿ ＿ ＿ ＿ 评定者编号：＿＿＿ 核对者编号：＿＿＿ 填表日期：＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日

该问卷包括一些与心理健康或社会状况有关的问题。请按照您自己对这些问题的实际看法和经历 认真填 写。本问卷不需署名也不注明学号，全部内容绝对保密。所有问题的答案没有对错之分，您不必有任何顾虑。 本次调查本着完全自愿的原则：如果您不愿参加本次调查，请现在举手示意，然后您就可以离开了；如果您在 填写问卷的过程中的任何时候不想继续填写了，也可以随时终止调查。这不会对您产生任何的影响。 如果您对某个问题的答案无法确定，请您选择最接近的答案。请使用铅笔，不要使用圆珠笔，如果您改变 主意，请完全擦掉第一次的标记。前两页内容请在我们的指导下填写，其它内容您自行回答。 填表过程中如有 任何疑问请您随时举手提问。谢谢合作！ 年龄 周岁 性别1

婚姻现状2 读书年限 户籍3 来自______省/自治区

是否为独生子女（0=否 1=是） 民族4 居住方式5

您在班上的学习成绩6

1

性别

2

婚姻现状 3户籍

4民族

5居住方式 6您在班上的学习成绩

1=女 1=从未结婚无恋人 1=城市 1=汉族 1=住校

1=差 2=男 2=从未结婚有恋人 2=农村 8=其它民族 2=与父母或其中一方同住 2=较差 3=已婚 （说明_____） __________ 3=与（外）祖父母同住 3=中等 8=其它（说明：________）

4=与兄弟姐妹同住 4=中上 5=自己一个人住

5=优秀

8=其他（说明：____________）

最近 30 天下述不同状况各有多少天？（如没有，填“00”）

饮酒的天数 因饮酒而难以从事日常活动或学习的天数

失眠的天数 因身体疾病或伤害而难以从事日常活动或学习的天数

吸烟的天数 因心理问题而难以从事日常活动或学习的天数

吸毒的天数 参加玩麻将、诈金花、赌球、买彩票等活动的天数

上学的天数 近7天平均每24小时睡觉小时数

通常您每周上网的时间共： 小时

（包括手机上网）

其中： 网上学习

小时

网上娱乐

小时

网上聊天

小时

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第1页 共14页]

表1. 下面想了解一下过去任何时候您经历过且近 12 个月内对您心理有不良影响的生活事件，可能有 些问题您没有遇到过；但对您曾遇到过的问题，我们希望能进一步了解情况。 心理的不良影响： 可表现为心理压抑、担心、焦虑、抑郁、失眠、吃不下饭、脾气变坏或不愿与人交往等。 ① ② 任何时候发生过且近12 个月内对您心 理有不良影响 是=1 否=0 是 否 ③ ④ ⑤ 事件种类 （如某一生活事件可归入不同的类别，请在其最恰当的归类处填写。不要在多处填写同一生活事件。） 1.夫妻或恋人间发生矛盾 2.与生育有关的问题 3.恋爱或结婚问题 4.与家庭其他成员发生矛盾 5.与其他人发生矛盾 6.家庭其他成员间发生矛盾 7.患急、重病或外伤 8.经济问题 9.工作或学习问题 10.亲友患重病或去世 11.被虐待 请依次填写每一行。 如第②列填“1”，填满该行的③~⑤列; 如第②列填“0”，直接填写下一行。 近12个月内对心理有不良影响的听天数 （001-365） 近12个月内不良影响的严重程度 小=1 中=2 大=3 巨大=4 目前是否对心理仍有不良影响 是=1 否=0 12.其它不良生活事件 (如有,请描述： : ) 13.您15岁之前，父母是否同时都在外地打工把您留在家乡累计一年以上？（圈出答案） 14. 第一次性行为时您多大年龄？ __ __周岁 [如从来没有，填“88”] 注意：本问卷以下的部分大多数的问题要求从右边的选项中用圈圈出最适合您情况的答案。请不要打勾 或

画叉。

表 2. 对于以下所列的与睡眠相关的问题，如果您在过去的 30 天内无发生或每周仅仅发生 1‐2 次， 请圈“无 (<3 次/周)”；但如每周至少发生 3 次，请在右边三列中圈出最适合您的答案。 1. 入睡时间长 (即关灯后到睡着的时间) 2. 睡眠中易苏醒 3. 比期望的时间早醒 4. 总睡眠时间不足 5. 总睡眠质量不好 (无论睡多久) 6. 不睡觉时感到精神不好 7. 不睡觉时感到体力不足 8. 不是睡觉时间却想睡觉

无或每周发生<3次 如每周至少发生3次，圈出适合的答案 无 (<3次/周) 轻微延迟 显著延迟 延迟严重或没有睡觉 无 (<3 次/周) 无 (<3 次/周) 无 (<3 次/周) 无 (<3 次/周) 无 (<3 次/周) 无 (<3 次/周) 无 (<3次/周) 轻微易醒 显著易醒 严重易醒或没有睡觉 轻微提早 显著提早 严重提早或没有睡觉 轻微不足 显著不足 严重不足或没有睡觉 轻微不好 显著不好 严重不好或没有睡觉 轻微不好 显著不好 严重不好 轻微不足 显著不足 严重不足 轻微想睡 显著想睡 严重想睡 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第2页 共14页]

表 3. 下面所列的是人们有时会出现的一些问题和诉述，请您仔细看看每一项，然后在右边圈出最合适 您最近一周的情况，每一项只圈一个答案，不能遗漏任何一项。 最近一周该问题对您的影响如何？ 1. 头痛 2. 神经过敏或内心不安 3. 反复出现又无法从心中排掉，不必要的思想、词句、念头 4. 头昏眼花或晕眩 5. 性欲或性的快感丧失 6. 感到别人都对您有意见 7. 感到有人能控制您的思想 8. 感到自己所遭遇的麻烦，多半应由别人负责 9. 因为总在回忆一些事情而感到苦恼 10. 总怕自己不清洁或不小心 11. 感到自己容易生气或被激怒 12. 心前区或胸部疼痛 13. 在开阔的地方或街上感到恐惧 14. 感到精力不足或比以前差多了 15. 想结束自己的生命 16. 听见他人听不到的声音 17. 发抖 18. 觉得大多数人都不可信 19. 食欲差 20. 容易哭 21. 与异性相处感到羞怯或不自然 22. 感到上当受骗,落入了别人的圈套 23. 有时突然恐慌 24. 容易大发脾气而自己不能控制 25. 害怕单独外出 26. 为一些事情责备自己 27. 腰背酸胀痛 28. 在做事情时,总有不顺利被阻的感觉 29. 感到寂寞孤独 30. 感到忧郁 31. 感到事事都没有兴趣 32. 对事情过分担心 33. 无缘无故感到害怕 34. 容易伤感 35. 感到他人知道您的内心思想 36. 感到他人不理解您、不同情您 37. 感到人们是不友好或厌恶您的 38. 为了确保精确，做事必须非常缓慢 39. 心脏乱跳或过速 40. 恶心或胃口不好 41. 感到自己不如他人 42. 肌肉疼痛 43. 感到周围的人注视或议论自己 44. 入睡困难 45. 做事情必须核对或反复核对 46. 难于作出决定 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第3页 共14页]

表3. （续） 48. 感到呼吸困难 49. 感到身体一阵阵发冷或一阵阵发热 50. 因为害怕不敢做某些事情，参加某些活动或不敢去某些地方 51. 觉得脑子里很空虚 52. 身体某些部位麻木或刺痛 53. 在喉头内好象有梗塞的感觉 . 对未来感到没有希望 55. 不能集中注意力 56. 感到身体某些部位软弱无比 57. 感到紧张或被激惹 58. 感到手臂和腿沉重 59. 想到死或将要死 60. 吃得太多 61. 当人们注意您或谈论您时感到不自在 62. 头脑里存在不是您的思想 63. 有想打别人，伤害人的冲动 . 早醒 65. 必须重复相同的动作，如触摸、计算、洗涤 66. 睡不安宁 67. 有要打破东西的冲动 68. 有别人所没有的想法和信念 69. 自以为和别人在一起感到不自在 70. 在人多的地方（如商店、电影院）感到不轻松、不自在 71. 感到事事都很费力 72. 一阵阵惊慌失措 73. 在众人面前吃东西感到不舒服 74. 变得越来越容易与人争吵 75. 当独处时感到神经紧张 76. 对于自己的成绩，别人没有给予适当的荣誉 77. 即使与人们在一起您也感到孤独 78. 感到非常不安，以至于不能安静坐下 79. 感到自己是不中用的 80. 对熟悉的事物，感到新奇或不真实 81. 喊叫或摔东西 82. 害怕在公共场所发生昏厥 83. 感到如果忍让别人，别人就会占您的便宜 84. 因为经常考虑性方面的问题而苦恼 85. 感到自己有罪恶而应该受到惩罚 86. 感到事情做不完 87. 感到您的身体出了严重的毛病 88. 对他人从来没有亲密之感 . 自己感到有罪 90. 感到您的精神方面出了毛病 91. 过去任何时候您因心理或精神问题向哪些人寻求过帮助？ （注：如寻求过几种帮助可同时圈出） 92. 过去任何时候您因心理或精神问题住过院吗？ * 91. 如圈“其它”请注明：_______________________ 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第4页 共14页]

最近一周该问题对您的影响如何？ 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 从无 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 轻度 中 医 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 中度 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 偏重 巫 医 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 其 它* 47. 乘公共汽车、地铁或火车旅行时感到害怕 从未 亲 朋友 求助过 属 同事 是 普通 心理 西医 医生 否 表 4. 下面想了解近 30 天内您的生命质量： 1. 近 30 天内您的身体状况怎样？ 2. 近 30 天内您的精神心理状况怎样？ 3. 近 30 天内您的经济状况怎样？ 4. 近 30 天内您的工作 (学习、做农活) 状况怎样？ 5. 近 30 天内您与家人的关系怎样？ 6. 近 30 天内您与其他人的关系怎样？ 非常好 非常好 非常好 非常好 非常好 非常好 好 好 好 好 好 好 一般 一般 一般 一般 一般 一般 差 差 差 差 差 差 非常差 非常差 非常差 非常差 非常差 非常差 表 5. 近 30 天下列家庭状况（包括老家状况）对您产生心理压力的程度如何？ 1. 家庭经济状况 2. 家人健康问题 3. 家人间的矛盾 4. 与家人分离 无 无 无 无 小 小 小 小 中 中 中 中 大 大 大 大 巨大 巨大 巨大 巨大 表 6. 近 30 天下列其它人际关系问题对您产生心理压力的程度如何？ 1. 与同学的关系 2. 与老师的关系 3. 与家人的关系 4. 与恋人/配偶的关系 5. 与其他人的关系 无 无 无 无 无 小 小 小 小 小 中 中 中 中 中 大 大 大 大 大 巨大 巨大 巨大 巨大 巨大 表 7. 假如您出现心理或精神问题，您愿意从下列途径获得帮助的程度如何？ 1. 老师 2. 同学、朋友 3. 家人 4. 学校的心理咨询师 5. 学校的心理咨询中心热线或网站 6. 学校的医务人员 7. 学校以外的心理咨询师 8. 学校以外的心理热线或网站 9. 学校以外的普通医生 10. 未曾见面的网友

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第5页 共14页]

非 常不愿意 不愿意 一般 愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 非常不愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 不愿意 一般 愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意 非常愿意

表8. 下面的 30 个问题有关您行为和思考的方式，想了解每个问题所描述的情况在多大程度上符合您自己的状况。

请您从“不符合”“较少符合”“一半符合”“基本符合”“完全符合”五个答案中选择一个最适合您情况的答案。 答案不存在对与错，不要花太多时间思考每个问题。如果您不太清楚如何回答，请尽量估计。

1. 某些情况下，我会控制不住而打人。 2. 我不同意朋友意见时，就当面反对。 3. 我的脾气一点就着，但一会儿就好。 4. 我的嫉妒心较强。

不符合 不符合 不符合 不符合

较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合 较少符合

一半符合

基本符合 完全符合

一半符合 基本符合 完全符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合 一半符合

基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合 基本符合

完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合 完全符合

5. 很烦躁时我会想到伤害自己。

不符合 不符合 不符合 不符合

6. 如果有人故意找我麻烦，严重时我会揍他。 7. 我喜欢否定他人的意见。

8. 事情不顺利时我的烦燥会表现出来。 9. 我觉得我遇到不公平的事较多。 10. 很生气时我会因不小心而受伤。 11. 如果有人打我，我会还击。

不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合 不符合

12. 当人们干扰我时，我会毫不客气地指责他们。 13. 我生气时感觉象个火药库，随时会爆炸。 14. 陌生人对我过于友好时，我怀疑对方另有目的。 15. 特别激动时我会忽视自身安全。 16. 我比别人打架稍多一些。

17. 当人们与我意见不同时，我会忍不住与其争论。 18. 我难以控制自己的脾气。 19. 我对某些事情感到耿耿于怀。 20. 很自责时我会惩罚自己。 21. 必要时我用武力维护自己的权利。 22. 我容易与人发生争吵。 23. 看到不顺眼的事，我容易发火。 24. 我认为有“朋友”说我的坏话。

不符合 不符合 不符合 不符合

不符合 不符合

25. 情绪不好时我会做出诸如大量吸烟、喝酒或不注意饮 食等危害自身健康的行为。

不符合

26. 如果周围人为难我到一定程度，我和他们会动手打架。 不符合 27. 我会无缘无故发脾气。

不符合 不符合 不符合

28. 当别人对我特别好时，我觉得他们有所企图。 29. 我很生气时，会当他人面摔东西。 30. 我怀疑有人在背后嘲笑我。

基本符合 完全符合 基本符合 完全符合

不符合

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第6页 共14页]

表9. 下面是一些与您个人生活经历有关的问题： 1. a. 近一个月您考虑自己生命的意义的频率如何？ b. 近一个月您考虑自己的死亡的频率如何？ c. 近一个月您希望自己死了才好的念头出现的频率如何？（如，希望自己一直睡下去不再醒来） d. 近一个月您想过自杀或故意伤害自己的频率如何？ 从无 从无 从无 从无 极少 极少 极少 极少 有时 有时 有时 有时 经常 经常 经常 经常 2. 过去任何时候您是否有过喝药、割腕等自伤或自杀行为？ a. 共有过多少次？ b. 最近一次发生在什么时候？ c. 这次自伤前后是否因心理问题看医生或心理咨询师？ d. 这次您最早出现伤害自己的想法到自伤，间隔的时间有 多少天、多少小时、多少分钟？ e. 自伤之后您是否被医务人员抢救？ f. 这次自伤最主要的方式是什么？（只圈1 个） g. 所使用的药或工具来自哪里？ （只圈 1个） h. 您这次自伤最主要的原因是什么？（只圈 1 是 否 →[如圈否，请跳到第 3 项] 次 年 月 日 是 否 天 小时 分 是 服毒药 特意购买 恋爱 问题 躯体 疾病 服治疗药 用工具 放在家里 放在它处 人纠纷 饮酒 问题 抗争 其它精神、心理问题 报复 他人 责任 家庭 纠纷 情绪 低落 解脱 痛苦 否 跳落 没用工具 经济困难 与神鬼 有关 威胁 他人 其它* 其它经济问题 其它* 其它* 与其他 工作学习问题 个） i. 您这次自伤最主要的目的是什么？（只圈 1 减少他人负担 对现实 回避 个） j. 如果 0 分代表根本不想死，100 分代表真的想死，您当时想死的程度有多大？ ＿＿＿＿分 3. 过去任何时候您是否想过自杀或故意伤害自己，不论当时您是否会真的去做？ a. 最近一次发生在什么时候？ b. 当时是否考虑过具体计划？ c. 当时是否因心理问题去看医生？ d. 如果 0 分代表根本不想死，100 分代表真的想死，您当时想死的程度有多大？ 是 否→[如圈否，请跳到表 10] 年 月 日 是 是 分 否 否

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第7页 共14页]

表 10. 下面想了解您认识的人的经历： [如某项不存在此情况，填”00”]

1. 您亲生父母、同胞（即兄弟姐妹）和子女中，是否有人因心理或精神问题看过病、用过药或住过院？

否

是

2. a. 您亲生父母、同胞和子女中，多少人自杀死亡？ b. 您亲生父母、同胞和子女中，多少人自杀未遂？ c. 您亲生父母、同胞和子女中，多少人流露过自杀念头？

过去任何时候有 人，其中近一年有 人 过去任何时候有 人，其中近一年有 人 过去任何时候有 人，其中近一年有 人

3. a. 您其他有血缘关系的亲属中，多少人自杀死亡？ b. 您其他有血缘关系的亲属中，多少人自杀未遂？ c. 您其他有血缘关系的亲属中，多少人流露过自杀念头？

过去任何时候有 人，其中近一年有 人 过去任何时候有 人，其中近一年有 人 过去任何时候有 人，其中近一年有 人

4. a. 您认识的其他人中，多少人自杀死亡？ b. 您认识的其他人中，多少人自杀未遂？ c. 您认识的其他人中，多少人流露过自杀念头？

过去任何时候有 人，其中近一年有 人 过去任何时候有 人，其中近一年有 人 过去任何时候有 人，其中近一年有 人

5. 在本公司期间，您认识的公司员工是否有过自杀念头？ 6. 在本公司期间，您认识的公司员工是否有过自杀行为？

是 是

否 否

表 11. 下面是一些与精神症有关的问题： 1. 您是否听说过精神症？ 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 如上一项圈“是”，继续回答；圈“否”，跳到表13 2. 心理压力足够大的情况下，任何人都会出现精神症吗？ 3. 有精神症的人会主动寻求心理治疗吗？ 4. 有精神症的人会主动寻求药物治疗吗？ 5. 精神症通过治疗会痊愈吗？ 6. 治疗精神症的药物常常对身体有害或会成瘾吗？ 7. 精神症会导致自杀吗？ 8. 阻止有精神症的人的自杀行为是否值得？ 9. 精神症属于精神障碍吗？ 10. 有精神症的人是疯子吗？

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第8页 共14页]

表 12. 下面是一些与抑郁症 (忧郁症) 有关的问题： 1. 您是否听说过抑郁症或忧郁症？ 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 如上一项圈“是”, 继续回答; 圈“否”, 跳到表13 2. 如 下表现哪些是抑郁症 (忧郁症) 的常见症状？ 1) 兴奋话多 2) 睡眠不好 3) 易疲劳 4) 震颤、发抖 5) 对多数活动失去了兴趣 6) 体重或食欲发生变化 7) 蓬头垢面、到处乱跑 8) 觉得自己没用、没价值 9) 反复出现死亡的念头 10) 怀疑别人害他 11) 情绪低落、高兴不起来 12) 烦躁或爱发脾气 13) 脑子不好使 是 否 是 否 3. 心理压力足够大的情况下，任何人都会出现抑郁症吗？ 4. 有抑郁症的人会主动寻求心理治疗吗？ 5. 有抑郁症的人会主动寻求药物治疗吗？ 6. 抑郁症通过治疗会痊愈吗？ 7. 治疗抑郁症的药物常常对身体有害或成瘾吗？ 8. 抑郁症会导致自杀吗？ 9. 阻止有抑郁症的人的自杀行为是否值得？ 10. 抑郁症属于精神障碍吗？ 11. 有抑郁症的人是疯子吗？ 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第9页 共14页]

表 13. 下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持。每个问题的答案各有不同，请您注意提问和备选答案，然后根

据您的情况选择最适合的答案。

1. 近三个月您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友：

一个也没有

2. 近三个月来多数时间您：

独居

和陌生人住在一起

和同学、熟悉的同事或朋友住在一起

和家人住在一起

1∼2 个

3∼5 个

6 个或 6 个以上

3. 近三个月您与舍友的关系如何：

没有舍友

从不关心

遇到困难可能稍微关心

有些很关心您

大多数很关心您

4. 近三个月您与邻居或邻近宿舍的人关系如何：

从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些很关心您

大多数很关心您

5. 近三个月您与同事、同学或一起干活的人：

从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些很关心您

大多数很关心您

6. 近三个月您从家庭成员得到的支持和照顾:（如没有某类人员或已去世，仅圈出相应行中第一列的答案） 6a. 夫妻 6b. 父母 6c. 儿女 6d. 兄弟姐妹

6e. 其他成员（如嫂子）

没有这种人或去世 双方去世 没有这种人或去世 没有这种人或去世 没有这种人或去世

无支持 无支持 无支持 无支持 无支持

极少 极少 极少 极少 极少

一般 一般 一般 一般 一般

全力支持 全力支持 全力支持 全力支持 全力支持

7. 近三个月您遇到烦恼时最主要的倾诉方式： 从不向任何人倾诉

如果亲友询问您会说出来

仅对关系极为密切的 1‐2 个人主动倾诉

对多人主动倾诉

8. 近三个月您遇到烦恼时最主要的求助方式： 只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

9. 近三个月对于团体（如，社团、宗教组织、工会、学生会、党团组织等）的活动，您：

从不参加

偶尔参加

经常参加 父母、兄弟

姐妹或子女

主动参加并积极活动

其他人

（请列出 ））

10.过去任何时候在您遇到急、难情况时， 无任何来源 配偶或恋人

曾经得到的经济支持和解决实际问题的 帮助的来源有： 党团 单位或学校 工会等 11.过去任何时侯，在您遇到急、难情况时， 无任何来源

曾经得到的安慰和关心的来源有：

单位或学校

配偶或恋人 党团 工会等

朋友

宗教、社会团体等 其它机构

非官方组织 （请列出 ） ）

父母、兄弟 其他人 姐妹或子女 （请列出 ）

非官方组织 （请列出 ）

12.近 30 天内您与家人联系几次？ 13.通常您收入的多少给老家或亲友用?

_ _ _ _ 次 [如未联系过，填”00”]

_ _ __ _ % [如不给钱，填”000”]

中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第10页 共14页]

表14：请根据您近一周的感觉来进行选择符合您的选项。 1、我感到情绪沮丧，郁闷 2、我感到早晨心情最好 3、我要哭或想哭 4、我夜间睡眠不好 5、我吃饭象平时一样多 6、我的性功能正常 7、我感到体重减轻 8、我为便秘烦恼 9、我的心跳比平时快 10、我无故感到疲劳 11、我的头脑象往常一样清楚 12、我做事情象平时一样不感到困难 13、我坐卧不安，难以保持平静 14、我对未来感到有希望 15、我比平时更容易激怒 16、我觉得决定什么事很容易 17．我感到自已是有用的和不可缺少的人 18、我的生活很有意义 19、假若我死了别人会过得更好 20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 表15.下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请选择最符合您自己的每个问题上选择一个答案, 时间限定在近一个月内。 1.您觉得平时睡眠足够吗 ? 2.您在睡眠后是否已觉得充分休息过了 ? 3.您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡 ? 4.您平均每个晚上大约能睡几小时 ? 5.您是否有入睡困难 ? 6.您入睡后中间是否易醒 ? 7.您在醒后是否难于再入睡 ? 8.您是否多梦或常被恶梦惊醒 ? 9.为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ? 10.您失眠后心情（心境）如何 ? 睡眠过多了 觉得充分休息过了 0~5 天 ≥9小时 0~5 天 0~5 天 0~5 天 0~5 天 0~5 天 无不适 睡眠正好 觉得休息过了 很少 （6~12 天） 7~8 小时 很少 （6~12 天） 很少 （6~12 天） 很少 （6~12 天） 很少 （6~12 天） 很少 （6~12 天） 无所谓 睡眠欠一些 觉得休息了一点 有时 （13~18 天) 5~6 小时 有时 （13~18 天 ） 有时 （13~18 天 ） 有时 （13~18 天 ） 有时 （13~18 天 ） 有时 （13~18 天 ） 有时心烦、急躁 睡眠不够 不觉得休息过了 经常 （19~24 天） 3~4 小时 经常 （19~24 天） 经常 （19~24 天） 经常 （19~24 天） 经常 （19~24 天） 经常 （19~24 天） 心慌、气短 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 有时 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 经常 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 持续 睡眠时间远远不够 觉得一点儿也没休息 总是 （25~31 天） 1~2 小时 总是 （25~31 天） 总是 （25~31 天） 总是 （25~31 天） 总是 （25~31 天） 总是 （25~31 天） 乏力、没精神、做事效率低 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第11页 共14页]

表16：根据您在校的情况选择最符合您的选项。 1、我不喜欢参加学校的课外活动 2、我的心情时好时坏 3、做作业必须反复检查 4、感到人们对我不友好，不喜欢我 5、我感到苦闷 6、我感到紧张或容易紧张 7、我的学习劲头时高时低 8、我对现在的学校生活感到不适应 9、我看不惯现在的社会风气 10为确保准确，做事必须做得很慢 11、我的想法总与别人不一样 12、总担心自己的衣服是否整齐 13、容易哭泣 14、我感到前途没有希望 15、我感到坐立不安心神不定 16、经常责怪自己 17、当别人看我或议论我时感到不自在 18、感到别人不理解我，不同情我 19、我常发脾气，想控制但控制不住 20、我觉得别人想占我的便宜 21、大叫或摔东西 22、总在想一些不必要的事情 23、必须反复洗手或反复数数 24、总感到有人在背后议论我 25、时常与人争论、抬杠 26、我觉得大多数人都不可信任 27、我作作业的热情忽高忽低 28、同学考试成绩比我高，我感到难过 29、我不适应老师的教学方法 30、老师对我不公平 31、我感到学习负担很重 32、我对同学忽冷忽热 33、上课时总担心老师会提问自己 34、我无缘无故地突然感到害怕 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第12页 共14页]

35、我对老师时而亲近，时而疏远 36、一听说要考试，心里就敢搞紧张 37、别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服 38、我讨厌做作业 39、家里的环境干扰我的学习 40、我讨厌上学 41、我不喜欢班里的风气 42、父母对我不公平 43、感到心里烦躁 44、我常常无精打采，提不起劲来 45、我的感情容易受到别人的伤害 46、觉得心里不踏实 47、别人对我的表现评价不当 48、明知担心没用，但总害怕考不好 49、总觉得别人在跟我作对 50、我容易激动和烦恼 51、同异性在一起时，感到害羞不自在 52、有想伤害他人或打人的冲动 53、我对父母时而亲热时而冷淡 、我对比我强的同学并不服气 55、我讨厌考试 56、心里总觉得有事 57、经常有自杀的念头 58、有想摔东西的冲动 59、要求别人十全十美 60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强

无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 无 偶尔 时有 经常 总是 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第13页 共14页]

表17：下面是有关于对心理咨询的认识的一些问题 1.进行心理咨询的环境应当是舒适轻松的 ２.心理咨询对中学生的心理健康能起促进的作用 3.心理咨询师解决心理问题最好的方法 4.我了解心理咨询的过程 ５.心理咨询师是值得信赖的倾诉对象 ６.心理测验所得的结果是可靠的 7．进行心理咨询一次就可以解决问题 8. 有人觉得心理测验和占卜算卦类似，我赞同这一观点 9. 去找心理咨询师会让我感觉自己不正常 10. 如果接受心理咨询，我会担心自己的隐私被泄露出去 11. 我会愿意寻求心理咨询 12. 如果有机会，我会愿意与心理咨询中心的老师交流 13. 相比于父母同学朋友，我更倾向于向心理咨询师讲述我的一点困扰 14. 如果我觉得自己在某段时间里情绪低落、需要倾诉，我会主动寻求心理咨询中心老师的帮助 15. 面对心理困扰时，我不会向任何人求助 16. 接受心理咨询，我担心朋友会认为我不正常 17. 我相信现在心理咨询能够更好地帮助我了解和解决自己的问题 18. 我很难在大多数时间里保持良好的心理状态 19. 在想到心理咨询时，我不会感到别扭 20.我相信自己能够坦率地和心理咨询师讨论自己的问题

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很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意 很不同意 有一点不同意 比较同意 很同意