住 院 病 历
科别:综合病区 床号:015 住院号:201800056
入 院 记 录
姓名： 科室： 中医科 床号： 住院号：
第（ 1 ）次住院 姓名： 职业： 出生地： 现住址： 联系人：
主 诉：
性别： 民族： 过敏史：无 年龄：岁 婚姻： 身份证号： 入院时间： 记录时间： 2018年7月5日10:30 病史陈述者：本人 与患者关系：本人 联系方式： 现病史：患者于2天前无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认外伤史，否认输血史；无“粉尘、放射性物质”接触史；预防接种史不详；否认食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居漯河，否认疫区、疫地、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区接触史，否认毒物、化学性物质及放射性物质接触史，无吸毒史，无烟酒史， 婚育史：29结婚，未育子女，配偶身体健康。
家族史：否认家族类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
中医望、闻、切诊：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔白腻，脉弦涩。
体 格 检 查
T: 36.6℃ P：90次/分 R：21次/分 BP ：115/70 mmHg
发育正常，营养中等，痛苦面容，步入病室，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血及紫癜，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突
无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲存在，颈椎棘突旁压痛明显。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，闭目难立征阴性。
辅助检查：暂未回。 初步诊断：
中医诊断：痹证 证候：肝肾亏虚证 西医诊断： 颈椎病
住院医师：胡洋 主治医师：张庭辽
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