母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位 （章）

法定代表人

（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

附表1

填 表 说 明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2

①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ③服务对象：填写要求同上。

④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。

4、附表3

①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

5、附表4

①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

6、附表5

医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表2 医疗保健机构简况

机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ） （1）属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 隶属关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称

服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 传真 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别 □男□女 服务方式 社区母婴保健□ 门诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数

备注

附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 代码 诊疗科目 备注 □06. 内科 □07. 外科 □08. 眼科 □09. 耳鼻咽喉科 □10. 口腔科 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 □04 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □05 儿科 □05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其它 □12. 精神科 □13. 传染科 □14. 麻醉科(手术室) □15. 医学检验科 □15.01 常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □15.04 临床免疫 □15.05 遗传检验：细胞检验分子检验 □15.06 其它 □16. 病理科 □17. 医学影像科 □17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □17.03 心电诊断专业 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □17.05 神经肌肉电图专业 □17.06 其它 □18. 中医科 □19. 其它 附表4 人 员 情 况

职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数

主任医师 副主任医师 妇女保健科 主治医师 主治医师 女 男 主治医师 医 师 医 师 女 男 医 师 医 士 医 士 女 男 医 士 助产士 主治医师 医 师 医 士 主任医师 副主任医师 儿童保健科 主任医师 副主任医师 婚检专科 女 男 妇 女 男 主任医师 副主任医师 产 科 儿 科 主治医师 主治医师 主治医师 医 师 医 师 医 师 医 士 医 士 医 士 检验员 技术员 护 士 护理员 主任医师 副主任医师 主任医师 副主任医师 遗传科室 主任医师 副主任医师 泌尿专科 检 验 科 医技科室 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 主管技师 主管护师 技 师 护 师 主任技师 副主任技师 主任护师 副主任护师 护理专业 附表5 母婴保健技术服务仪器设备情况

（产前诊断）

设备名称 B超室 B型超声仪附穿刺引导装置 彩超 超声工作站(图文管理系统) 细胞遗传室 普通双目显微镜 三筒研究显微镜附显微照相设备 超净工作台 二氧化碳培养箱 普通离心机 恒温干燥箱 自动纯水蒸馏器 恒温水浴箱 建议数量 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 普通电冰箱 倒置显微镜附显微照相设备 荧光显微镜 分析天平 恒温培养箱 普通天平 生化免疫室 紫外分光光度计 荧光分光光度计 酶标仪 pH计 半自动分析仪 电泳仪 其他 计算机 注：栏目不够请另附页

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 附表6 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 上级主管部门签署意见

年 月 日（章） 附表7 审查、主管领导意见、核批

审查 人员 意见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 核批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日

附表8 核准登记事项

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别: 名称: 地址: 邮编: □□□□□□ 法定代表人(主要负责人): 所有制形式: 服务对象:

服务方式:

申请技术服务审批项目:

核准技术服务许可项目:

附表9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字: 领证日期:

发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件和资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健机构开展 母婴保健技术服务 登记、公告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注