甲方（抚养或扶养人）： 性别： 民族： 年龄： 与特困对象关系： 联系电话： 住址：
乙方（特困人员）： 性别： 民族： 年龄： 与抚养（扶养）人关系： 联系电话： 住址：
丙方（村民委员会）： 丁方（乡镇民政办）：
根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）及国家相关规定，全面落实特困人员供养政策，保障特困人员对象的基本生活不能自理给予照料，经甲、乙、丙、丁四方协商同意，达成分散供养（监护）协议如下：
一、乙方经乡（镇）人民政府核审评估失能等级为___失能特困人员，月享受失能生活照料护理费____元。（本认定等级标准以本阶段认定为准）
二、乙方根据分散供养的实际情况，自主分配使用供养经费。乙方生活不能自理或不具备完全行为能力，供养经费由甲方领取，丙方要监督好甲方对资金的使用情况，确保资金用于乙方的生活等。
三、乙方的个人财产由甲、乙、丙、丁四方共同清点，乙方的责任田地由甲方负责管理，如果转包代租，所得收益甲方不得挪作它用，主要用于乙方应急开支。
四、甲方应将乙方特困照料护理费用于其生活护理或看病，对国家、集体和个人给予乙方的资助或帮扶款物，甲方应保证乙方享用。
五、甲方负责乙方的吃、穿、住、医、葬等五个方面的保障，对乙方的日常
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生活予以照顾，使乙方吃饱穿暖，住房安全，有病得到及时医治，并负责照顾老人的后事。
六、如无抚养（扶养）人，丙方视为抚养（扶养）人，如确实无人照顾，要向乡镇民政工作站报告，重要或紧急情况直接向县民政局报告。
七、甲方病情危重或故去后，甲方及时通知丙方或丁方，安葬事宜由甲方负责，丧葬费用按相关政策比例解决。
八、本协议未尽事宜，可甲、乙、丙、丁四方协商解决。
九、本协议自甲、乙、丙、丁四方签字、盖章之日生效，到乙方死亡善后事宜处理完毕。
十、四方应共同遵守本协议，需更改协议内容或中途解除协议，应四方协商解决。
十一、本协议一式五份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，县民政局留存一份。
甲方：（签字按手印） 乙方：（签字按手印）
丙方：（盖章） 丁方：（盖章）
签字日期：2017年 月 日
附：乙方的财产清单
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