附带民事诉讼原告人 性别 民族 出生年月日 籍贯 现住址 联系电话
附带民事诉讼被告人 性别 民族 出生年月日 籍贯 现住址 联系电话
诉讼请求：
事实与理由：
证据和证据来源：（证人的姓名和住址）
此致
深圳市宝安区人民法院
附：本刑事附带民事起诉状副本 份
附带民事诉讼原告人
年 月 日
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