感知认知障碍

一、感知障碍

1、失认症评定

1）触觉失认检查：包括对物品的质觉、形态、实体的辨认测验。

2）听觉失认检查：包括无意义声音配对、在声源匹配、音乐匹配等测验。

3）视觉失认检查：包括形态辨别、辨认和挑选物品、图片辨别、涂颜色试验、相片辨认等

4）视空间失认检查：包括物品位置辨认、图形-背景测试、空间关系辨认、地形方位辨认、重叠图试验、深度和距离辨认等测验。

5）单侧忽略评定：包括等分线段测验、划销测验、画图测验、空间表象试验、阅读试验、书写试验、ADL行为检查等。

6）身体失认检查：身体部位识别及命名测试、手指识别及命名测试、拼图、画人像、动作模仿、左右分辨、双手操作等；而疾病失认及Gerstman综合征，主要依据临床表现及医师检查发现。

2、失用症评定

1）观念性失用：活动逻辑试验（沏茶活动或刷牙活动或封信封活动等）。口述动作过程,、模仿检查者的动作、完成简单-复杂动作、组合动作、执行指令（不及物动作-动作转换-及物动作）。

2） 观念运动性失用：模仿运动、按口头命令动作（颜面、上肢、下肢、全身）。

3） 运动性失用：让患者完成舌部活动，上肢精细动作。

4） 结构性失用：画空心十字试验、火柴棒拼图试验：检查者用火柴拼成各种图形，让患者模仿、砌积木试验、几何图形临摹。

5）穿衣失用：让患者给玩具娃娃穿衣。

6）步行失用：患者迈步的动作检查。

二、认知障碍

1、注意障碍评定

（1）概念：注意不是一种独立的心理过程，它是一切心理活动的共同特性，它与意志活动周围的主动适应紧密联系，与个人的思想、情感、兴趣和既往的体验有关，注意是任何认知机能形成的基础，它是一种限制性精神活动，根据参与器官的不同，可以分为听觉注意、视觉注意等。故注意障碍总是和某些心理过程的障碍相联系着的。

（2）评定目的：①观察患者在指定时间内参与活动的能力。②区别注意力不集中的原因。③指导康复训练及评定疗效。

（3）评定方法：视跟踪、形态辨认、删字母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等听觉注意测试。韦氏记忆测试中的数字长度分测试和韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试都可用于注意的评定。

2、记忆障碍评定

（1）韦氏记忆测试（WMS）。适用于７岁以上的儿童和成人，项目包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验；测试目的：①判断记忆功能障碍及记忆力障碍的类型；②鉴别器质性和功能性的记忆障碍；③指导心理治疗；④判断治疗效果。

（2）临床记忆测验临床记忆量表。适用于成人，测试内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆５项。测验目的：①衡量人的记忆等级水平；②鉴别不同类型的记忆障碍（如词语记忆障碍或视觉记忆障碍）；③对大脑功能一侧化提供参考数据。

（3）行为记忆量表（RBMT）：与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处，它设立了一些与日常生活关系密切的项目。RBMT量表中包括12个分项目:记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、即刻路径记忆、延迟路径记忆、信封、定向、日期、照片再认、即刻故事记忆、延迟故事记忆。

三、成套认知测验

神经心理测验是以心理测验的结果为脑损害的诊断提供依据。成套测验所测验的行为功能范围很广，可以代表人类的主要能力。

1、Halstead-Reitan神经心理学成套测试（HRB）: 是在研究人脑与行为关系的基础上编制出来的，有成人（>15岁）、儿童（9-14岁）、幼儿（5-8岁）3种测试形式。有10个分测验，分别检查优势大脑半球、失语、握力、连线、触觉操作、音乐节律、手指敲击、

语言知觉、范畴和感知觉。根据5个基本的测验（范畴、触觉操作、手指敲击、音乐节律、语言知觉）的7个分数指标计算大脑的损害指数，评估大脑损害的程度。此外综合智力测验、记忆测验和人格测验结果，了解损伤是弥漫性还是局灶性，病情是稳定还是变化，以及进行定位诊断。HRB是鉴别脑-行为障碍患者的一种较可靠的心理测验工具，但是仍存在一定的局限性，如测验花时太长，结果处理和分析复杂，对上肢偏瘫的患者难以适用，因此临床使用受到限制。

2、Loeweistein作业治疗认知评定（LOCATA）: 最先用于脑损伤患者认知能力的评定，该方法与其它方法相比，有效果肯定、项目简单、费时少的优点，可将脑的认知功能的检查时间从约2h缩短到30min作用，而且信度和效度检验良好。LOCTA成套检验法包括4个方面20项，4个方面是定向、知觉、视运动组织和思维运作；20项检查每一项得分可得4或5分，通过评价后即可了解每个领域的认知情况，根据需要评价也可分几次进行。

认知量表（Cognistat）：用来评估五项主要能力的智能情况：语言、结构、记忆、计算、和推理。注意力、意识水平及定向能力做另行评估。语言项有四个独立的细目：自发言语、理解、重复和命名。因为自发性言语无记分，因此在测验图中没有这项细目（见后详述）。阅读和书写不作评估。推理有两个细目：类似点和判断。除记忆外，其余项目均有筛选及测试量的示例。

筛选和测量方法（Screen and Metric Approuch）:除记忆外，每项评估首先给病人做一个筛选测试，它是对该项测试中所必须具备的技巧进行的一项测试。许多筛选项目同时需要维持注意力，在正常的人群中大约有20％的人不能通过筛选测试。因此，在筛选测试中失败不能说明存在异常。但如果病人通过了筛选测试，就认为他所具备的能力是正常的，勿须做本项目的其它测试。倘若不能通过筛选，检查者再用一系列逐渐增加难度的测

试题目对病人进行测量。用这样的方法，可以简单测试病人功能完好的方面，而对其残疾的方面进行更仔细的研究。根据测量中的表现来判定病人能力是否有缺损及其缺损的程度。

测量图（Profile）:将得分标记在测量图上，用来描述病人能力和残疾的综合模式。

一般原则（General guideliness）：在整个检查中，实施每项测试前要确保病人完全理解每项要求。这对于精神病人尤其重要，因为他们很容易分散注意力。例如，给病人四个词作记忆测试，在开始延迟间隔前，要求病人在没有帮助的情况下，在两次不同的情景中能够重复全部四个词。这份手册为每项测定的执行规定了特定的指示用语，为了精确的评估，有必要正确的运用这些指令。

已经证明，在测试手册里逐字的记录病人的反应是非常有用的。逐字的记录反应是语言测试的一个重要组分，因之可能包含有语言错误，譬如言语失用和言辞累赘。在其它项目中，病人的特殊反应也能提供重要的有关残疾特征的定性的信息。

检查的实施

开始检查前，将病人的个人资料完整的填写在“认知测验图”一页的上端。“年龄及生日”能够验证病人的回答是否正确。在“职业状态”一栏，检查者应记录最后一次工作的日期和性质，还应了解病人是否配戴助听器后眼镜，有可能的话应将这些辅助品提供给他们。将病人目前情况和感觉/知觉障碍的说明写在测试手册背面空白处。若不能完整的记录病人的个人资料、不注明重要的听力和视觉缺损以及目前情况，根据病人的表现所作出的结论将会受到极大的限制。

I.意识水平

分类，“清醒”、“木僵”和“波动”是基于临床判断作出的标准的神经科的分级。如病人不是完全清醒，余下的各项检查便不能按常规予以执行。

II.定向

A. 对人

1. 你叫什么名字？

2. 你现在多大年纪？

B. 对地点

1. 你现在在什么地方？

如病人说出了一个大概的地名，如“医院”，应再问他“是什么医院”，只有当病人给出的是一个合理的、接近正常的地名才能给满分。例如，若是在“Santa clava valley医疗中心”，病人说是“Santa clava Valley医院”或“Santa clava valley医疗中心”均可接受。如仅能说个大概的名称“医院”，则给1分。

2. 我们在什么城市？

必须说出城市的确切名称。

C. 时间

1. 今天是什么日期？

如病人不能给出全部的日期，应再问被他省略掉的部分是哪一月或哪一年，如病人说不知道是什么日期，应分别询问他是哪一年和哪一月。年、月、日应该正确说出才给分。记录下病人错误的回答。年份错误达20年通常比差错月约1年左右的病人残缺更严重。

2. 今天星期几？

必须说出准确答案采给分。

3. 现在几点钟？（能否看时间）

说出现在的时间，加或减1小时，才能给分。

记分

定向部分的总分为12分。年龄、地点、城市和年份分别占2分，而月、日期、星期几和几点钟分别占1分。这个分值是根据定向错误的严重程度来划分高低的。时间的定向错误代表了大部分的定向障碍，大约一半以上的定向障碍都有时间的定向问题。对自己（人名）的定向不占分，因为精神科的病人一般无此缺损。丧失了对别人的区别能力通常提示有精神方面的障碍。

III.注意力

A. 复述数字

所有数字序列均在测试守则里，均应被读出。在这部分的数字序列均应清楚的、缓慢的，以每秒一个数字的速度给病人。注意避免在字串里分组或过于强调地读某些数字。一般情况下，在读最后一个数字时会降低声音，那么应该每次都会这样做。

筛选

告诉病人：“我将读一系列地数字给你听，你要仔细听，当我读完，你将它们正确地复述出来。”如果当检查者尚未念完全部地数字就被病人打断，那么比必须告诉病人，“请等我念完所有地数字，你再开始。”

测量

如病人未通过筛选试验，告诉他：“我还有一些其他地数字，再来一次，我希望你听仔细并正确地复述出来。”在每个数字段水平给病人两个试验，从一组三个数字地序列开始。只有在给定水平地两次试验均告失败时才终止这项检查。

记分

病人每正确复述一个数字序列给1分，最高分8分。记录所有错误地回答。如回答正确，则在相应处作记号（√）

B.4个词记忆任务。（Four-Word Memory Task）。

给病人4个词，这些词将在后面地记忆想测试中让其回忆。告诉病人：“我希望你学习4个词，在后面的检查中我会让你再说出来。仔细听，我说完后你说一遍。”在病人能正确地复述出这些词之后，再提醒他在后面的检查中会让他说出这些词来，然后再让他将这几

个词说一遍。病人可以练习一下，直到能够再没有帮助的情况下说出这几个词两遍（顺序不限）。检查者必须坚持知道病人练习至成功或者说很明显地他不能完成这个任务为止。

检查者应该记下教病人4个词地次数。如病人在第2次试验中，不能说出全部4个词，检查者必须继续直到其能够在两次连续地测试中正确地复述出来。如果明显看出病人无法掌握这项规定任务，则记录下将4个词读给病人地次数是多少。对后面回忆地任何解释和说明必须考虑到此项目的失败。

IV.语言

A. 言语示例

在筛选和测量地设计中没有这项细目，它是一个单独的、无固定答案地项目。给病人

看一张“钓鱼图”，并说：“告诉我图画上发生的故事。”在手册上逐字记录病人的回答。如病人只能给出极少的回答或没有回答，要鼓励他：“告诉我更多一点。”在手册中应记录下任何鼓励的语言。这部分检查评定自发性言语，无记分。

B. 理解能力

评定其对口头命令所作出的反应，需要完成1、2、3项任务，包含有对口头语言的理解和复杂运动的执行。

筛选

将下列物品放在病人面前：一张纸（譬如3英寸×5英寸的索引卡片）、一支钢笔、钥

匙、一个硬币和其它至少三样物件。告诉病人：“我想让你用这些物品来作些事情，等我说完要求你再开始。”然后让其做三项任务（在手册上）。正确的完成三项任务的全部要求，才算通过。如果病人在未听完指令前就开始，要提醒他听完指令在开始，然后重复任务要求。在这样的情况下，不能算通过筛选，必须做测量。

测量

如病人未通过筛选，告诉人他：“现在我让你用这些东西做一些其它的事情，等我说完你再开始。”然后按手册所言进行测量，如果在第1、2项要求的水平上病人不能完成所有的项目，则终止测量。

记分

每正确的完成一个项目计1分，最高可达6分。

C.复述

这部分由复杂句子和段落组成，口头给出句子和段落。

筛选

告诉病人：“我希望你复述一个句子。仔细听我说的内容，我说完你再开始。”按手册上此项目测试病人，检查者必须缓慢、准确的说出句子。筛选的句子在第一次给出后能被准确的复述出来才算通过。如病人要求重念，可以复述给他，但这样不算通过，而要做进一步的测量。

测量

告诉病人，“现在你一些其它的段落，我希望你正确复述出来。”在测量中，如病人要求或者病人的第一次尝试失败了，则可将有关题目第二次告诉病人。病人在第一次尝试失败后，告诉他，“你说的不完全正确，我再给你说一遍。”

记分

第一次尝试就能正确的复述段落计2分，做了第二次尝试后正确的复述出来计1分，最高达12分。

D．命名

这部分测试要求病人在视物之后对物体命名。

筛选

将一支部件完整的钢笔拿至病人面前，问他“这是什么”，不能让病人碰到笔。然后取下笔帽并拿到其面前，问“这是笔的什么部件？”转动笔帽，将笔夹的一端面向病人，检查者用另一只手指着笔夹，并问病人：“这是笔的什么部件？”（说明：说“笔杆”是不正确的，并且在询问病人这个问题是检查者不能将笔夹弹响）。最后，检查者将笔拿至病人面前，用另一只手指着笔尖问病人：“这是笔的什么部件”，出现任何错误回答，即使病人能自动纠正，也认为没有通过筛选，只有回答的名称同手册所给出的名称完全一样才算正确。

测量

告诉病人：“现在我给你看一些图片，你告诉我它们的名字。”然后将图片一张张给病人看，并询问：“这是什么？”

记分

每正确命名一项给1分，总共8分。自动更正可以给一分，但最初的错误回答要记在测试手册上。（将“木琴”说成是“马林巴琴”可以算正确。

V.结构能力

这部分的筛选试验是较复杂的，包含有集中注意力、视觉记忆和空间结构能力。这些能力的任何缺损都可能引起在筛选试验中的失败。

筛选

告诉病人:“我将让你看两张图，你仔细的看10秒钟。当我拿开卡片后，希望你将此两张图尽可能精确的画出来。一定要看满10秒钟，即使你认为勿须10秒钟就可以学会。”在测试手册背面留有空白，必须将两个图的主要细节部位画出来才算通过了筛选。大小、直线、角度和弧度的细小偏差不算错误。在图1给出了通过和不通过的图形示例。（说明：在测量前，检查者尽量弄清楚那些未能通过筛选的病人，是否能照着图片将图画出来。如果是照着图作的画，就应在视觉记忆任务的空白处清楚的说明，避免与靠记忆作的图混淆。

测量

将8个代币按测试手册所示摆放在病人面前。告诉病人：“这些代币有些是全部红色，有些是全部白色，还有一些部分红色部分白色。请你用其中的四个按以下的每种设计来构

筑图形。”给病人看设计1，说：“这是第一个设计，我作给你看”，然后检查者着手慢慢的按设计构图，再问病人：“看清楚我怎么做的了吗？”在得到病人的一些积极回答后，检查者打散代币，说：“现在你也来做一个装佯的。”在病人搭图时将设计图摆放在病人面前。接下来的测试则只给病人发出简单的命令：“现在做这个”。记录病人完成每项设计图所用的时间。检查者应将病人的错误构图速记在测试手册提供的空白处。病人如在中途停止任务，应鼓励其继续完成（同样的，任何鼓励言语应记录在手册上）。病人有所进步但不能在60秒之内完成任务的话，应让其继续完成。完成任务或放弃任务所需的时间应记录下来。

记分

30秒内正确完成构图计2分，31－60秒计1分。正确完成但时间超过60秒或不能正确品图的话均部给分。对于超过60秒才完成任务者，记录下他完成所用的时间也很重要，因之能反应出病人的主动性，并科成为以后测试的具特殊意义的基线。最高得分为6分。

VI.记忆

在注意力的检查项之数字复述任务后已经给出了四个词的记忆任务。在记忆的检查中无筛选条目。

测量

告诉病人：“在前面的检查中我教给了你四个词，你告诉我那四个词是什么？”如果每个词都能正确的回忆起来，则在测试手册中相应的地方如“检查”划“√”。将错误的回答记录在“——”处。对于想不出任何一个词的病人应鼓励其继续努力，直到肯定其确实不

能回忆起来为止。对于不能回忆起来者可以用以下方法给出每个词所属类别的提示：“四个词中的一个是……（给出该词的类别，如‘一种颜色‘）”。在手册的“检查或回答”处划“√”，以示通过或记录下其错误的回答。如病人仍然无反应或回答说不知道，再鼓励其继续努力。如果在给予类别的提示后，病人仍不能说出正确的词语，则给其一组三个词的序列让其挑选其中正确的那个词，“是不是……（给出一个适当的三词序列，如‘红、绿或黄’？”如病人已经错误的选择了三个词中的一个，则检查者可以给出另一组三字序列供其选择。

记分

病人无需类别提示或序列提示，就能回忆起每一个词，计3分。给予类别提示后能全部记起的给2分。从多个选择的序列词中才能找出每个词者，计1分，总分12分。

VII.计算

检查者口头给出一系列的算数题，让患者心算。

筛选

告诉病人：“你来做些心算题。13×5等于多少？”在20秒内完全正确的回答出来才算通过。

测量

告诉病人：“现在，你来做些其他的算数题。”于是，将手册上的算数题读给他听。记录回答每个问题所需的时间，如果病人要求，可将问题复述给他听，但是时间需从最初的一次提问算起。病人可以在20秒内自动的改正他的错误回答。

记分

在20秒或更短的时间内，每正确的回答一个问题计1分，在20秒之后才给出正确答案的，应记录下完成计算所需的时间，但不给计分，满分为4分。

VIII．推理

分两个部分：类似点和判断。每个部分的筛选均有严格的记分标准。检查者记住，未通过筛选并不意味着有残疾。在筛选中无论病人的正确回答是否可靠，只有测量才具有决定性的意义。

A． 类似点

筛选

在此细目里，要求病人阐明两类似事物有何相似点。告诉病人:“现在我要你告诉我有些事物为什么相像。”接着，给病人如下的一个典型例子，譬如，“一顶帽子和一件外套相似，因为两者都是衣物。”然后，给出筛选题：“音乐和绘画有何相似？”只有“艺术”、“艺术的”或“艺术的形成”等抽象回答才算正确。接近正确的回答如“创造性”、“被创造的”、“艺术家完成的”等都不能算正确。

测量

告诉病人：“还有一些其它的东西，我希望你告诉我它们的相似处。玫瑰和郁金香有何相似之处？”随后用以下的方式询问其它的题目，“一个/件……与一个/一件……有何相似之处？”回答第一个问题时如病人说出的是两事物的不同之处，应记录下他的回答并告诉他，

“你所说的是不同点，我希望你说出相似点。”在这种情况下，即使病人给出了正确的回答，也不能给分。以后的问题则不给进一步的提示。

记分

每给出一个正确的、抽象的回答计2分。病人所给的回答必须即抽象的又准确的，才能得到完整的2分。在下面给出能获得2分的答案。不准确的抽象回答或者不正确的回答均不记分。总共有8分。每道题的0分和1分的回答也如下所示。

（a） 玫瑰——郁金香

2分——花

1分——植物，有花瓣，需要水的，好闻的

0分——美丽的、颜色一样的，新鲜的、户外（生长）的

（b） 自行车——火车

2分——车辆、交通工具

1分——可以驾驶的、有轮子的、玩具

0分——走的快、有跑道/轨道

（c） 手表——尺

2分——测量工具

1分——有数字、能说出多少

0分——有用的、有很多部件

B． 判断

由生活中会遇到的一些问题组成，用以下方式询问：“如果……你会怎样做？”

筛选

问病人：“如果你被困在丹佛机场且口袋里只有一美元时，你将怎样做？”只有回答“打电话给朋友或家人，让汇钱、送钱或通过打电话为病人定一张票”才算正确。如病人说他在丹佛市认识人，检查者就应说：“这个问题假定你所在的机场远离所有你认识的人”。如病人说使用信用卡，检查者应说：“在这个问题里假定你没有信用卡”，如果病人说利用旅游者服务机构，检查者应说：“假定无此服务机构”，如果病人只是部分的给出正确的答案，应要求他们对其答案作出更多的解释说明。

测量

将印在手册上的各题目念给病人听。同样的，回答必须是适当的，并且能合乎情理的作出解释的才给分。病人给出的全部答案均应逐字的记录在测试手册里。

记分

每个测试题目仅有一个完全正确的答案。这些正确的解决方法将在下面列出，如回答正确可给2分。不太满意但至少有一定价值的回答计1分。1分的答案也将罗列如下。有时，病人给出一个模糊的答案，但经其详尽描述可能是完全正确的，这种情况下，应要病人作出进一步的解释以便决定给其计1分或2分。这些模糊的需进一步询问的答案也罗列在下面。完全不能解决问题或不适当的回答不记分。以下是一些例子。

约会

2分——打电话告诉对方，告之有可能迟到并且了解对方是否需要重新安排日程。

1分——立即穿衣，并冲向闹市区。

模糊——取消约会

0分——回去睡觉

孩子

2分——将孩子从桥头移开，并且寻找孩子的父母。

1分——告诉孩子离开水边

模糊——确保孩子不受到伤害

0分——喊救命、寻找救生员、去寻找帮助

（c）水

2分——关掉主要的水阀门/龙头

1分——喊水管工人

模糊——阻止水/停掉水

0分——将湿地拖干净

IX.用药情况

记录目前使用的全部药物及其剂量。中枢神经系统激活的药物每年均在增加，很多以前认为对认知功能没有影响的药物也加入此行列。对做过一次评估的病人，在接受一种/多种认知障碍的药物治疗后，需在晚些时候对该病人的认知状态进行一次再评估。

X.一般评价

在空白处根据测试的三个方面写下一般评价。第一方面，记录下任何运动、感觉的缺失。轻度残损、协调或感知觉的残损（如使用助听器和眼镜）应纪记录于此。第二方面，记录影响与检查者合作的一些特征，如所观察到的注意力分散、沮丧、挫折、合作情况等。第三方面，病人自己对在该试验中表现的好或坏的印象。例如“病人意识不到他在试验中存在困难”就是一个很重要的发现。另一种情况如很多抑郁的病人，即使他们实际完成的很好，确自觉在试验中做的很差。