基础医学教育（Ｂａｓｉｃ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ），２０１１年３月，１３（３ ・２８１・ 临床医学思维能力评估方法初探 郎军添 ， 张凤琴 ， 赵舒薇 ， 范静平’， 李 力 （ 第二军医大学附属长征医院耳鼻咽喉科， 上海 ２００００３； 第二军医大学附属长征医院医教部） 摘要： 培养医学生的临床思维能力及建立临床思维方法是临床学习的重要组成部分，临床思维能力的评估与其他临床能力 评估一样，还缺乏系统的方法，也没有较客观的评价指标体系。经过临床医学教学实践，总结出一套相对简便易行的临床思 维能力评估方法，其通过病例讨论、教学查房、床边教学等方式考查学生在临床基础知识掌握度、诊断分析能力、信息采集能 力、沟通表达能力等各方面的表现。实际应用后认为该评价方法评价内容较全面，可操作性强，方法比较客观，但存在评价机 会不均等、评价存在主观性以及如何纳入学员综合素质评价等有待改进的问题。 关键词：临床医学；教学方法； 思维能力 中图分类号：Ｒ４文献标志码：Ａ文章编号：２０９５—１４５０（２０１１）０３—０２８１—０３ ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ＩＳＳＮ．２０９５—１４５０．２０１１．０３．３１ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｂｉｌｉｔｙ ｔｒａｉｎｉｎｇ ＬＡＮＧ Ｊｕｎ—ｔｉａｎ，ＺＨＡＮＧ Ｆｅｎｇ—ｑｉｎ，ＺＨＡＯ Ｓｈｕ—ｗｅｉ，ｅｔ ａｌ（Ｄｅｐｔ ｏｆ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，Ｃｈａｎｇｚｈｅｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００００３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｂｉｌｉｔｙ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐａｒｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ．Ｓｏ ｆａｒ，ｔｈｅ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｉｄｅａｌ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｉｓ ａｂｓｅｎｔ．Ｔｈｒｏｕｇｈ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｐｒａｃｔｉｃｅ，ａ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｂｉｌｉｔｙ ｉｓ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ， ｗｈｉｃｈ ｆｏｃｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｏｎ ｏｆ ｒｕｄｉｍｅｎｔｓ，ａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ，ａｎａｌｙｚｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｃａｓｅｓ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ，ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｅａｃｈｉｎｇ ｒｏｕｎｄｓ ａｎｄ ｂｅｄｓｉｄｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ．Ｔｈｏｕｇｈ ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｔｈｅ ｐｒａｃ— ｔｉｃａｌｉｔｙ，ｃｒｅｄｉｔａｂｌｅｎｅｓｓ ａｎｄ ｏｂｊｅｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｔｈｉｓ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｐｒｏｖｅｄ，ａｈｈｏｕｇｈ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｓ ｈｏｗ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｋｅｅｐ ｓｔｕｄｅｎｔｓ’ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｅｑｕａｂｉｌｉｔｙ ａｒｅ ｔｏ ｂｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｔｅａｃｈｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄ；ｔｈｉｎｋｉｎｇ ａｂｉｌｉｔｙ Ｉ临床思维能力培养是医学生素质培养的重要内 法是临床学习的重要组成部分，应当贯穿于临床学 容。临床思维能力包括基础和临床知识的掌握、思 习始终。而对于思维能力的评估，在国内外还是 维方法的运用、表达和沟通的能力，以及理论界和实 个难题。临床思维能力的评估与其他临床能力评估 际能力的综合反映。临床思维能力的训练是临床基 一样，还缺乏系统的方法，也没有较客观的评价指标 本功训练的核心。临床思维过程是临床医生在诊断 体系 Ｊ。国内外许多研究者采用标准化病人（简称 和治疗疾病的过程中，利用患者病史、体征、实验室 ＳＰ）进行临床教学与评估，克服了床边考试的一些 及影象学检查等有关的感性资料，结合自己的知识 薄弱环节，增加了学生与“病人”交往的机会和能 与经验，用科学的思维方法来分析、综合，最终达到 力，考核评估的标准也相对一致。但是考虑到其经 正确的诊断。Ｉ临床思维过程有这样几个的特点：① 费投入及建立“ｓＰ”队伍的工作难度，使得这种方法 综合性，综合思考，探知整体情况。②系统性，根据 在我国相当多的地区和院校来说都有较大的困 某一系统的解剖、生理、病理特征，结合临床表现，分 难 。笔者通过多年的临床医学教学实践，总结 析病变累及哪些系统。③类比性，通过比较不同疾 了一套相对简便易行的临床思维能力评估方法，与 病或不同患者个体的同异，提高思辨能力。④多向 广大医学教育学者探讨。 性，即时间性、个体性、动态性、模糊性和性。思 考时不限于某些因素，调换因素产生新思维，在各种 １ 临床思维能力评估的原则和内涵 解决方案中选择以达到最优结果…。 培养医学生的Ｉ临床思维能力及建立临床思维方 临床思维能力评估的难点在于评价内容和指标 基金项目： 第二军医大学教育教学课题基金资助项目（２００８） ・２８２・ 基础医学教育（Ｂａｓｉｃ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ），２０１１年３月，１３（３ 的客观性和标准化问题。在设定评估指标时应该考 虑哪些项目和指标能够较全面和客观地反映学生临 床思维的深度、科学性和合理性，另外还要考虑对项 目进行评价的客观性、可操作性和标准化的问 ２．４书面考试度和表达能力。 以理论考试为主要形式，同时包括 各种病例书写和临床研究报告，考察学员知识掌握 我们设计的临床思维能力测评见表１。 ３评估方法初步应用效果及存在的问题 题 。对于评估项目，我们认为应该包括以下几 个方面。 １．１ 临床基础知识和技能的掌握 临床知识面的 广度是决定临床思维深度的基础，应当作为思维能 力评估的一部分，但只可占评分权重的小部分；评价 方法可与传统的书面考试相结合进行评分。 １．２接诊能力评估 指与患者交流沟通和检查操 作的能力。获得尽可能详尽的临床资料信息（病 史、体征和辅助检查）是进行诊断思维分析的重要 前提，同时问诊和体检的过程也包含了临床思维的 过程，因此对于这一部分的评估也应属于思维评估 的一部分。评价形式应以平时的接诊问诊和查体以 及教学查房为主。 １．３诊断分析能力 诊断分析是临床思维评估的 主要内容和过程。考查内容包括各种诊断思维方法 的应用，临床信息的综合利用，诊断分析的客观性、 逻辑性和科学性，以及诊断的准确度。评价方法可 通过病例讨论、床边教学以及病例考核的形式施行。 需要指出的是评价重点应放在分析过程中，而适当 降低诊断结果正确与否的权重。 １．４语言表述和临床病例书写 表达能力是思维 的重要体现。表达能力的评估应在临床综合能力的 评估中有所反映。 ２评估方式和指标 评估方式以现有的临床教学方式为主，注重学 员在平时教学查房、门急诊问诊查体以及病例讨论 中的表现作为评分依据。对于小组授课学员，可以 在出科考试时组织病例分析或临床技能考试时，同 时进行思维能力考试。 ２．１ 教学查房通过教学查房中病史汇报、提问和 查体，考核学员相关能力。 ２．２接诊问诊通过门急诊带教过程中，对学员在 患者接诊、问诊和体检中的表现评价其相关能力。 ２．３病例讨论指以教学为目的的病例讨论，以学 员发言讨论为主，教员作出评估并进行指导和总结。 ２００９年７月至２０１０年５月，采用本方法对我校 本科０５级和０６级学员进行了初步评价。共评价学 员３１名，由４位教师完成，每位学员由至少２名教 师的评价结果汇总而成。总评分为Ｃ的学员居多， 占５１．６％（１６人），评为Ａ的学员９．７％（３人）， ３８．７％（１２人）评为Ｂ，没有评分为Ｄ的学员。教师 反馈信息认为该评价方法评价内容较全面，可操作 性强，评价方法比较客观。存在的问题主要有以下 几点。 ３．１ 学员接受评价机会均等化的问题 由于专科 临床轮转时间短，学员数量比较多，因此无法保证每 个学员所参与的评价项目完全相同并全部参加。例 如某位学员在病例讨论和床边教学中发言较多，而 另外的学员回答问题不够积极，造成接受评价机会 不均等。这就要求教员尽可能多地提供评价机会， 并善于通过日常教学观察评判学员的各项素质能 力。 ３．２评价客观性的问题除了学员接受评价内容 的差别之外，还存在教师和学员的个人因素。对不 同性格学员的喜好可能影响教师的评判，外向型和 内向型学员不仅对教员评判的影响不同，获得的受 评价的机会也不均等。因而教师要尽量避免个人因 素的影响，力求对不同性格学员给予同等的评价机 会和同样的评价标准。 ３．３针对性培养训练针对评价结果，开展针对性 临床能力培训是评价的最终目的。整个评价和培训 不应局限于某个专科教师，而应成为整个临床教学 所有教师共同的任务。因此临床能力评估和培养应 贯穿整个临床阶段学习，并由教学管理部门统一协 调部署，才能达到个性化素质培养的目的。 ３．４思维能力评估如何纳入学员整体评价体系 目前临床学习的评价还是侧重于知识掌握的评价， 对学员能力素质的评价和培养还只占较小的部分。 思维能力应当和创新能力、动手能力、临床技能以及 基础医学教育（Ｂａｓｉｃ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ），２０１１年３月，１３（３ ・２８３・ 情商等各种素质培养和评价一起，成为学员评价成 绩的一部分 。 表１ 临床思维能力测评表 测评项目及权重 Ａ（１００—９０分） Ｂ（９０—７５分） Ｃ（７５—６０分） Ｄ（６０—０分） 知识掌握程度 基础与临床知识 临床知识丰富，知识面广 对临床知识掌握较好，但相关临床和基础知识掌握不全面，临床和基础知识掌握 面广度（１５％） 的基础医学知识薄弱，不能深能辨识症状体征，但对临床现差，对临床表现认知差 人解释临床现象 象本质理解不够 诊断分析能力 思维积极性（１０％） 主动思考，思维活跃 能主动思维但思维发散性差，思维较被动，学习探究性较差 不能主动思维，缺乏学 不够活跃 习探究性 思维方法利用度 能综合应用各种思维方法 能应用部分思维方法 思维方法应用较局限 思维方法单一，或没用 （１０％） 正确应用 思维逻辑性（１０％） 诊断依据和分析符合逻辑， 分析尚有逻辑性，但条理性差 诊断依据和分析相关性差，逻 诊断分析逻辑混乱，缺乏 条理清晰 辑不清 推理和因果推论 分析合理性科学 分析合乎客观事实，科学依 分析带有主观性，不完全合理 分析客观性较差，部分脱离客 主观性严重，脱离客观 性（１０％） 据充分 观现实 现实 诊断分析方法综 能综合应用各种诊断方法 部分综合应用诊断方法 综合应用能力差 不能对诊断分析进行综 合利用（１０％） 合 资料采集利用 病史采集（５％） 完整、详细获得病史信息 获得所需病史信息但关注不 病史采集不完整，不系统，不重要病史不能采集完 够深刻 详细 整，有遗漏 体检（５％） 获得正确的体征信息，患者 由于体检手法、经验，不能获 体检手法不熟练，或不能准确无法完成体检，或不能 配合好 取全部体征 辨识体征 发现阳性体征 辅助检查利用度 充分合理利用辅助检查帮 能利用辅助检查促进诊断，但 不能正确利用辅助检查，或对不知应用何种辅助检查 （５％） 助诊断 合理性欠缺 辅助检查结果认识不足 诊断，或对辅助检查结 沟通表达能力 果认知困难 沟通技巧（５％） 能够充分取得患者信任，掌 能取得患者信任，与患者交流 缺乏患者信任，缺乏与患者交 沟通能力差，无法与患 握与患者交流技巧，轻松获 技巧稍欠缺，主动引导方面有 流技巧，不能主动引导患者回 者顺利交流，难以获取 得所需信息 待提高 答问题 所需信息 表达能力（５％） 陈述总结病史清楚、简洁、 能清楚总结病史和体征，条理 能陈述总结病史和体征，缺乏 不能陈述总结病史和体 条理，症状体征描述准确， 性和准确性欠缺，使用医学用 条理性，医学用语欠缺，评价 征，无条理性，分析混 言语分析科学 语较得当 者理解困难 乱，评价者无法理解 理论考试 成绩（同次同卷） 成绩排名位于前１５％ 成绩排名位于１５％一３０％ 成绩排名位于３０％一６０％ 成绩排名位于６０％ （１０％） 以后 参考文献： ［５ Ｊ朱卫民，黄文祥．谈医学生临床思维能力的培养『Ｊ］．医学教育 ［１］ 郭海霞，黎阳，苏浩彬，等．如何培养医学见习生ｌ临床思维能力 探索，２００６，５（８）：７６５—７６６，７８８． ［Ｊ］．中山大学学报论丛，２００７，２７（３）：９０—９３． ［６ Ｊ邓毅，吴元庆，初亭．注重医学生正确临床思维能力的培养 ［２］周厚秀，朱京慈．本科毕业生医学临床能力评估现状［Ｊ］．西北 ［Ｊ］．山西医科大学学报：基础医学教育版，２００７，９（１）：８５— 医学教育，２００５，１３（８）：５７１—５７３． ８６． ［３］线福华，孙屏，李大蓉，等．医学生临床能力考核方法的探索与 作者简介： 郎军添，男，１９７３—０２生，博士，副主任医师，副 实践［Ｊ］．医学教育，２００１，３：ｌ９—２１． 教授． ［４］ 赵小英，张爱珍，张苏展，等．四年级医学生临床能力的评估 ［收稿日期：２０１０—１２—２７］ ［Ｊ］．中国高等医学教育，１９９６，５：２２—２３．
