脑卒中患者随访表

个人档案号 身份证号 随访日期 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他 1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙脑卒中类型 性梗死 6分水岭脑梗死 7未分类脑卒中 1大脑半球左侧 2大脑半球脑卒中部位 右侧 3脑干 4小脑 5不确定 1无 2嘴、眼歪斜 3半身不遂 4舌强言蹇 5智力障碍 6其目前症状 他症状 1冠心病 2高血压 3高脂血个人病史 症 4糖尿病 5无 1无 2褥疮 3呼吸道感染 4脑卒中并发症泌尿道感染 5深静脉炎 6其情况 他 1无症状 2构音障碍 3失语 4面瘫 5感觉障碍 6左侧肢体瘫痪 7共济失调 8昏迷 9新发卒中症状 右侧肢体瘫痪 10头痛 11呕吐 12意识障碍 13眩晕 14癫痫 姓名 职业 年 月 日 性别 联系电话 年 月 日 出生日期 居住地址 年 月 日 年 月 日 其他新发卒中症状 用药情况 1使用 2不使用 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 年 月 日 次/日 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 年 月 日 次/日 次/日 次/日 mg/次 mg/次 mg/次

年 月 日 药物名称1 用法 药物名称2 用法 药物名称2 用法 mg/次 mg/次 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 生活是否自理 1完全自理 2部分自理 3完全不能自理 康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 方式 4运动训练 5其他方式 （支/天） （两/天） （次/周） 吸烟情况 饮酒情况 运动频率 每次持续时间分钟/次 （分钟/次） 身高 体重 BMI： 腰围 血压值 肢体功能恢复情况 cm Kg kg/m2 cm mmHg 空腹血糖 mmol/L 1好 2一般 3差 1控制满意 2控制不满意 此次随访分类 3不良反应 4并发症 本次随访建议 下次随访时间 随访医生签名 年 月 日