现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional C ̄nese and Western Medicine 2009 Apr,l8(12) ・1423・ 置蹲厕;加装床栏,定时检修病床床腿刹车和床头呼叫器;做 好宣教,告知患者注意事项;加强巡视,随时提供帮助。③患 人员培训,主要通过学习教育,组织全体护理人员学习《医疗 事故管理办法》、《护理风险预案》、《中华人民共和国护士管理 办法》等文件,学习各项规章制度和工作流程,从职业道德和 者服用镇静药、降压药、降糖药、止痛药时做好疗效及药物不 良反应的观察,防止跌倒,并放置护栏。④正确选择合适的骨 科支具和约束用具,并保持其功能,轮椅的制动闸性能良好能 法律角度提高其风险意识。使每个护士自觉建立安全观念和 意识,熟悉护理安全管理制度,掌握安全知识和预防的相关技 及时制动,拐杖应选择合适的高度,底部防滑。 2.1.3引起跌倒的自身因素的预防 ①老年患者常因久病 不愈,怕麻烦别人,遭人嫌弃,有时又过高地估计自己体力, 遇到事情不好意思麻烦别人,故常在不愿让人帮助的情况下 发生意外跌倒。护士首先应热情相待,了解患者的心理需求, 能,能辨别高危人群,熟练运用护理干预技能。②加强护理人 员培训教育:加强护理基础理论及专科知识教育,培养骨科护 士预见性护理思维的能力,针对患者的具体病情进行综合分 析判断,运用护理程序和专科知识,找出现存的和潜在的不安 全因素,培养护理人员的观察力和提高预见性护理思维的能 力。③持续护理质量改进,严格执行护理质量监督制度,由高 建立良好的护患关系,帮助患者建立良好的心理状态。②加 强个人防护。患者的衣裤大小合适,鞋子防滑合脚,尽量不穿 拖鞋,必要时有家属搀扶。③久病下床的患者应特别引以关 注,指导患者进行平衡和步态训练、肌力训练、关节灵活性训 练,缓慢地起立或坐下,以及缓慢地上下床等。 2.2防坠床加强巡视,发现坠床的危险因素及时制止。常 年资护士负责每周抽查,护士长不定期检查,从而不断改进护 理质量。④加强意外事故多发时段的护理力量。由于夜间护 理力量相对不足,多会因陪护人员疲惫入睡,意外事故更容易 发生,故应合理配备护理人员,并配备必要的护工,从根本上杜绝 医疗隐患。 [ 参考 文 献 ] 规加床栏,躁动患者进行保护性约束,患者的常用物品放在触 手可及的地方。 [1]王云霞,张战地,陆毅.门诊部实施IS09004—2国际标准加强 服务质量管理[J].护理管理杂志,2001,1(1):28—30 [2]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理[M].北京:科学技术文 献出版社,2001:349 2.3防烫伤给老年患者进行理疗时要注意温度的调节,一 般使用弱档,并加强巡视。慎用热水袋,如须用热水袋时要用 厚的毛巾包好或加布套,不能直接接触皮肤。 2.4防误吸、误食针对骨科老年患者的特点,有选择地对 [3] 尹建敏.高龄患者误吸原因分析及家庭保健[J].保健医 学杂志,2002,2(2):67—68 陪护人员进行教育,如认识误吸、误食的危险性及其主要症 状。做好饮食指导,根据老年患者病情特点指导饮食,一般以 半流质、软食为主,进食速度宜慢、侧头,不进易引起呛咳的食 品。护士发药时必须把包装药物的锡纸剥开,如需喂药,应将 [4]徐建鸿.预防住院患者跌倒的最新护理实证[J].实用护理杂 志,2001,17(7):38—39 [5] 姜旭雯,陈影影.住院患者跌倒原因分析及护理干预措施[J]. 国外医学护理学分册,2002,21(8):347—349 药片压碎以利吞咽。 2.5加强护士的安全教育培训,增强安全意识①重视在职 [收稿151期]2008一lO一15 食管癌、贲门癌术后吻合瘘的护理体会 孟 君 (江苏省建湖县中医院,江苏建湖224700) [关键词]食管癌;贵门癌;吻合瘘;护理 [中图分类号】R473.6 [文献标识码]B [文章编号】1008—8849(2009)12—1423—02 生12例,14天后发生2例。死亡2例,病死率12%。 2病情变化的观察 患者发生吻合瘘前及发生后,会有相应的生命体征变化 吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除食管重建术后最常见、病 死率较高的并发症 1],国内资料报道近10 a来吻合口瘘发生 率1.7%~5.5%,病死率为18.5%~51.1%,占全部术后死 亡病例1/4~1/3,直接威胁着患者的生命。本院对发生食管 胃吻合瘘患者采取积极的护理措施,促进了吻合口瘘的愈合, 降低了吻合口瘘的病死率。 1临床资料 及出现相应的临床症状,护理工作就是通过仔细观察病情变 化,及早发现食管胃吻合口瘘,早期采取积极的治疗措施,促 进瘘口愈合。 2.1脉搏心率的变化在并发吻合口瘘时,脉搏及心率的变 本院1990年1月一2008年1月共收治食管癌、贲门癌 共920例,术后并发吻合口瘘16例,发生率为1.7%(16/ 920)。男l0例,女6例,年龄41~78岁,平均62.3岁。颈部 化常最早出现,主要表现为脉搏、心率增快,患者自觉胸痛胸 闷、呼吸困难、心悸等症状,且应用西地兰等降心率药物不能 缓解。因此对于脉搏、心率增快时,常在100次/min以上应 吻合3例,胸内吻合13例。术后1~3 d发生2例,4~14 d发 考虑有吻合口瘘的可能。数患者脉搏心率时,要数够1 min, ・1424・ 现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2009 Apr,18(12) 不能以15 S代替,以提高准确性。 肺不张及肺部感染。嘱患者采取半卧位或坐位,减少反流。 2.2体温的变化食管胃吻合口瘘发生后继之出现体温升 保持切口清洁,若发现切口渗出、红、肿、热、痛时,要及时报告 高,一般在38.5℃以上,有时在39℃以上,呈高热反应。全 医生,采取有效措施。 身中毒症状重。应用退热药物及更换抗菌药物后不能控制。 3.3空肠造瘘管及十二指肠营养的护理 对发生吻合口瘘 对于那些体温正常、继之出现不明原因的高热,应警惕吻合口 的患者来说,引起死亡的重要原因是全身衰竭,主要是由于营 瘘的发生并及早发现、及时处理。因食管胃吻合口瘘多发生 养不易维持,初期要禁止由口进食,避免食物由吻合口瘘口漏 在4~14 d,胸内型吻合口瘘发生多在术后7~9 d,颈部吻合 入胸腔,造成胸腔更严重的感染。食管癌、贲门癌由于入院前 口瘘发生时间为术后2~8 d或更长时间,特别是1周左右发 已存在进食不利等症状,营养状况常较低,加之手术创伤及吻 生率最高,故术后每天测4次体温延长至1周以后,不要因前 合口瘘后,消耗增大,又不能进食,营养状况逐渐衰退,影响了 几天体温正常,而急于改为每天测2次或每日测1次。 吻合口瘘的愈合_3 J。因此在并发吻合口瘘后营养支持治疗是 2.3 呼吸变化 呼吸变化对判断胸腔内有无积液及炎症有 促进瘘口愈合的关键,空肠造瘘或十二指肠营养管肠内营养 着重要意义。食管胃胸内吻合口瘘常伴有胸腔积液及脓胸, 由于经济负担低,易于操作,营养要素全面而常被选用。对于 患者常出现呼吸困难、呼吸急促、氧饱和度下降、胸痛加重等 该管道的护理体会有:①首先要固定好空肠造瘘管或营养管, 临床表现。 由于带管时间长,应防止管道脱落或被患者拔出。②空肠造 2.4胸腔引流液及切口观察胸腔引流液能反映出胸腔内 瘘管一般于造瘘后24~48 h灌注,十二指肠营养管及时灌 积液的性质。注意观察引流的性状、引流量及气味等。若发 注,注意体温,温度一般在40℃左右为宜,过高可损伤肠黏 生吻合口瘘,一般胸腔引流液较浑浊、有胃酸酸味,有时 膜,过低可诱发腹泻,灌注后用温开水冲洗,首次5O mL,若无 可见胸管内引流出食物残渣、胃肠液及胆汁等。切口主要观 不适2 h后灌注1次,逐渐增加到200~300 mL,24 h总量可 察是否清洁,若发生吻合口瘘,常表现为切口感染,切口处流 为2 000~3 000 mL。采用缓慢推注,边观察边调节。③灌注 出大量胸腔积液或脓液。颈部吻合口瘘表现为局部皮肤红肿 种类:提供患者足够营养需要,应选择高蛋白、高糖、低脂肪易 和压痛、皮下气肿,切开后有腐臭脓液,口涎、胃肠液流出。 消化流质饮食,如混合奶、豆浆、鱼汤、肉汤、新鲜果汁、菜汁。 3护理体会 如消化不良应调整饮食。④空肠造瘘管留置时间过长后,肠 3.1 胃肠减压的护理 有效的胃肠减压在预防及治疗食管 液可由管周外溢,腐蚀周围皮肤,可外用氧化锌软膏保护皮 胃吻合口瘘中起着重要作用。食管癌、贲门癌术后由于正常 肤。⑤每周监测电解质、蛋白、肝肾功能的变化,了解营养状 的食管胃连接部,尤其是具有抗反流功能的食管下段括约肌 况,防止酸碱、电解质紊乱。 裂被破坏,再加上胃上提入胸腔及胸腔内负压作用,可使胃内 3.4心理护理食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口瘘,患者 的胃酸、胆汁、肠液等反流入食管,由瘘口溢人胸腔,加重了胸 由于较长时间需要忍受躯体痛苦,对术后恢复及今后生活质 腔污染,影响了瘘口的愈合。因此,有效的胃肠减压可防止胃 量顾虑多,担心治疗费用致情绪低落、焦虑甚或失眠,使患者 内气液体潴留,防止胃过度膨胀,减少消化液的外漏及浸泡, 对疾病的康复丧失了信心,要结合具体情况,进行护理评估, 减轻吻合口周围感染,有利于瘘口愈合。食管癌、贲门癌术后 进行相应的心理护理、耐心解答患者提出的问题,通过各种方 胃管插入相对较浅,很容易自身脱出,因此一定要妥善固 式进行健康教育,帮助患者树立战胜疾病的信心。对患者认 定_2]。负压一般维持在1.47~2.49 kPa为宜,吸引器每2 h 真负责,以高度的责任心、高超的医疗技术,赢得患者及其家 放松1次,避免持续吸引损伤黏膜,注意随时查看负压装置有 属的信任。 无漏气,严密观察胃肠减压引流液的量、性质、颜色的变化,对 食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的护理重点在于早期预防、 于进食后发生的吻合口瘘,胃管已经拔除,本院采用透视下由 早期发现,护士应有专科理论基础知识及技能,为医生提供充 胃管注入复方泛影普胺,放置胃管,动作轻柔,防止由瘘口插 分的依据。出现吻合口瘘后,应积极配合医生采取有效的治 入胸腔,使瘘口进一步扩大,影响瘘口愈合。本组有5例于透 疗、护理措施,促进瘘口愈合。 视下置胃管,胃管置人顺利。 [ 参考 文 献 ] 3.2胸管及切口的护理 术后胸腔内感染、肺不张、胸腔积 [1]卫功铨.食管外科手术技巧[M].北京:中国协和医科大学出版 液可引起吻合口瘘。术后要保证胸管通畅引流,每30 min挤 社.1999:246—242 压胸管1次,防止胸腔积液存留,及时更换水封瓶,防止逆行 [2] 张海生.食管癌术后吻合口瘘的护理进展[J].中华护理杂志, 感染。治疗吻合口瘘时,常见上、下2根或多根胸管,采用甲 2003,38(2):125—126 硝唑等冲洗胸腔。冲洗时严格无菌操作,防止气体进入胸腔, [3]邹卫.普胸外科围手术期处理[M].南京:江苏科学技术出版 固定好胃管,防止滑脱。协助患者排痰,促进肺膨胀,减少肺 社,2000:162—163 部并发症,采用物理疗法,必要时可采用超声雾化吸人,防止 [收稿日期】2008—11—15