现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃ￣ｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００９ Ａｐｒ，ｌ８（１２） ・１４２３・ 置蹲厕；加装床栏，定时检修病床床腿刹车和床头呼叫器；做 好宣教，告知患者注意事项；加强巡视，随时提供帮助。③患 人员培训，主要通过学习教育，组织全体护理人员学习《医疗 事故管理办法》、《护理风险预案》、《中华人民共和国护士管理 办法》等文件，学习各项规章制度和工作流程，从职业道德和 者服用镇静药、降压药、降糖药、止痛药时做好疗效及药物不 良反应的观察，防止跌倒，并放置护栏。④正确选择合适的骨 科支具和约束用具，并保持其功能，轮椅的制动闸性能良好能 法律角度提高其风险意识。使每个护士自觉建立安全观念和 意识，熟悉护理安全管理制度，掌握安全知识和预防的相关技 及时制动，拐杖应选择合适的高度，底部防滑。 ２．１．３引起跌倒的自身因素的预防 ①老年患者常因久病 不愈，怕麻烦别人，遭人嫌弃，有时又过高地估计自己体力， 遇到事情不好意思麻烦别人，故常在不愿让人帮助的情况下 发生意外跌倒。护士首先应热情相待，了解患者的心理需求， 能，能辨别高危人群，熟练运用护理干预技能。②加强护理人 员培训教育：加强护理基础理论及专科知识教育，培养骨科护 士预见性护理思维的能力，针对患者的具体病情进行综合分 析判断，运用护理程序和专科知识，找出现存的和潜在的不安 全因素，培养护理人员的观察力和提高预见性护理思维的能 力。③持续护理质量改进，严格执行护理质量监督制度，由高 建立良好的护患关系，帮助患者建立良好的心理状态。②加 强个人防护。患者的衣裤大小合适，鞋子防滑合脚，尽量不穿 拖鞋，必要时有家属搀扶。③久病下床的患者应特别引以关 注，指导患者进行平衡和步态训练、肌力训练、关节灵活性训 练，缓慢地起立或坐下，以及缓慢地上下床等。 ２．２防坠床加强巡视，发现坠床的危险因素及时制止。常 年资护士负责每周抽查，护士长不定期检查，从而不断改进护 理质量。④加强意外事故多发时段的护理力量。由于夜间护 理力量相对不足，多会因陪护人员疲惫入睡，意外事故更容易 发生，故应合理配备护理人员，并配备必要的护工，从根本上杜绝 医疗隐患。 ［ 参考 文 献 ］ 规加床栏，躁动患者进行保护性约束，患者的常用物品放在触 手可及的地方。 ［１］王云霞，张战地，陆毅．门诊部实施ＩＳ０９００４—２国际标准加强 服务质量管理［Ｊ］．护理管理杂志，２００１，１（１）：２８—３０ ［２］潘绍山，孙方敏，黄始振．现代护理管理［Ｍ］．北京：科学技术文 献出版社，２００１：３４９ ２．３防烫伤给老年患者进行理疗时要注意温度的调节，一 般使用弱档，并加强巡视。慎用热水袋，如须用热水袋时要用 厚的毛巾包好或加布套，不能直接接触皮肤。 ２．４防误吸、误食针对骨科老年患者的特点，有选择地对 ［３］ 尹建敏．高龄患者误吸原因分析及家庭保健［Ｊ］．保健医 学杂志，２００２，２（２）：６７—６８ 陪护人员进行教育，如认识误吸、误食的危险性及其主要症 状。做好饮食指导，根据老年患者病情特点指导饮食，一般以 半流质、软食为主，进食速度宜慢、侧头，不进易引起呛咳的食 品。护士发药时必须把包装药物的锡纸剥开，如需喂药，应将 ［４］徐建鸿．预防住院患者跌倒的最新护理实证［Ｊ］．实用护理杂 志，２００１，１７（７）：３８—３９ ［５］ 姜旭雯，陈影影．住院患者跌倒原因分析及护理干预措施［Ｊ］． 国外医学护理学分册，２００２，２１（８）：３４７—３４９ 药片压碎以利吞咽。 ２．５加强护士的安全教育培训，增强安全意识①重视在职 ［收稿１５１期］２００８一ｌＯ一１５ 食管癌、贲门癌术后吻合瘘的护理体会 孟 君 （江苏省建湖县中医院，江苏建湖２２４７００） ［关键词］食管癌；贵门癌；吻合瘘；护理 ［中图分类号】Ｒ４７３．６ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号】１００８—８８４９（２００９）１２—１４２３—０２ 生１２例，１４天后发生２例。死亡２例，病死率１２％。 ２病情变化的观察 患者发生吻合瘘前及发生后，会有相应的生命体征变化 吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除食管重建术后最常见、病 死率较高的并发症 １］，国内资料报道近１０ ａ来吻合口瘘发生 率１．７％～５．５％，病死率为１８．５％～５１．１％，占全部术后死 亡病例１／４～１／３，直接威胁着患者的生命。本院对发生食管 胃吻合瘘患者采取积极的护理措施，促进了吻合口瘘的愈合， 降低了吻合口瘘的病死率。 １临床资料 及出现相应的临床症状，护理工作就是通过仔细观察病情变 化，及早发现食管胃吻合口瘘，早期采取积极的治疗措施，促 进瘘口愈合。 ２．１脉搏心率的变化在并发吻合口瘘时，脉搏及心率的变 本院１９９０年１月一２００８年１月共收治食管癌、贲门癌 共９２０例，术后并发吻合口瘘１６例，发生率为１．７％（１６／ ９２０）。男ｌ０例，女６例，年龄４１～７８岁，平均６２．３岁。颈部 化常最早出现，主要表现为脉搏、心率增快，患者自觉胸痛胸 闷、呼吸困难、心悸等症状，且应用西地兰等降心率药物不能 缓解。因此对于脉搏、心率增快时，常在１００次／ｍｉｎ以上应 吻合３例，胸内吻合１３例。术后１～３ ｄ发生２例，４～１４ ｄ发 考虑有吻合口瘘的可能。数患者脉搏心率时，要数够１ ｍｉｎ， ・１４２４・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００９ Ａｐｒ，１８（１２） 不能以１５ Ｓ代替，以提高准确性。 肺不张及肺部感染。嘱患者采取半卧位或坐位，减少反流。 ２．２体温的变化食管胃吻合口瘘发生后继之出现体温升 保持切口清洁，若发现切口渗出、红、肿、热、痛时，要及时报告 高，一般在３８．５℃以上，有时在３９℃以上，呈高热反应。全 医生，采取有效措施。 身中毒症状重。应用退热药物及更换抗菌药物后不能控制。 ３．３空肠造瘘管及十二指肠营养的护理 对发生吻合口瘘 对于那些体温正常、继之出现不明原因的高热，应警惕吻合口 的患者来说，引起死亡的重要原因是全身衰竭，主要是由于营 瘘的发生并及早发现、及时处理。因食管胃吻合口瘘多发生 养不易维持，初期要禁止由口进食，避免食物由吻合口瘘口漏 在４～１４ ｄ，胸内型吻合口瘘发生多在术后７～９ ｄ，颈部吻合 入胸腔，造成胸腔更严重的感染。食管癌、贲门癌由于入院前 口瘘发生时间为术后２～８ ｄ或更长时间，特别是１周左右发 已存在进食不利等症状，营养状况常较低，加之手术创伤及吻 生率最高，故术后每天测４次体温延长至１周以后，不要因前 合口瘘后，消耗增大，又不能进食，营养状况逐渐衰退，影响了 几天体温正常，而急于改为每天测２次或每日测１次。 吻合口瘘的愈合＿３ Ｊ。因此在并发吻合口瘘后营养支持治疗是 ２．３ 呼吸变化 呼吸变化对判断胸腔内有无积液及炎症有 促进瘘口愈合的关键，空肠造瘘或十二指肠营养管肠内营养 着重要意义。食管胃胸内吻合口瘘常伴有胸腔积液及脓胸， 由于经济负担低，易于操作，营养要素全面而常被选用。对于 患者常出现呼吸困难、呼吸急促、氧饱和度下降、胸痛加重等 该管道的护理体会有：①首先要固定好空肠造瘘管或营养管， 临床表现。 由于带管时间长，应防止管道脱落或被患者拔出。②空肠造 ２．４胸腔引流液及切口观察胸腔引流液能反映出胸腔内 瘘管一般于造瘘后２４～４８ ｈ灌注，十二指肠营养管及时灌 积液的性质。注意观察引流的性状、引流量及气味等。若发 注，注意体温，温度一般在４０℃左右为宜，过高可损伤肠黏 生吻合口瘘，一般胸腔引流液较浑浊、有胃酸酸味，有时 膜，过低可诱发腹泻，灌注后用温开水冲洗，首次５Ｏ ｍＬ，若无 可见胸管内引流出食物残渣、胃肠液及胆汁等。切口主要观 不适２ ｈ后灌注１次，逐渐增加到２００～３００ ｍＬ，２４ ｈ总量可 察是否清洁，若发生吻合口瘘，常表现为切口感染，切口处流 为２ ０００～３ ０００ ｍＬ。采用缓慢推注，边观察边调节。③灌注 出大量胸腔积液或脓液。颈部吻合口瘘表现为局部皮肤红肿 种类：提供患者足够营养需要，应选择高蛋白、高糖、低脂肪易 和压痛、皮下气肿，切开后有腐臭脓液，口涎、胃肠液流出。 消化流质饮食，如混合奶、豆浆、鱼汤、肉汤、新鲜果汁、菜汁。 ３护理体会 如消化不良应调整饮食。④空肠造瘘管留置时间过长后，肠 ３．１ 胃肠减压的护理 有效的胃肠减压在预防及治疗食管 液可由管周外溢，腐蚀周围皮肤，可外用氧化锌软膏保护皮 胃吻合口瘘中起着重要作用。食管癌、贲门癌术后由于正常 肤。⑤每周监测电解质、蛋白、肝肾功能的变化，了解营养状 的食管胃连接部，尤其是具有抗反流功能的食管下段括约肌 况，防止酸碱、电解质紊乱。 裂被破坏，再加上胃上提入胸腔及胸腔内负压作用，可使胃内 ３．４心理护理食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口瘘，患者 的胃酸、胆汁、肠液等反流入食管，由瘘口溢人胸腔，加重了胸 由于较长时间需要忍受躯体痛苦，对术后恢复及今后生活质 腔污染，影响了瘘口的愈合。因此，有效的胃肠减压可防止胃 量顾虑多，担心治疗费用致情绪低落、焦虑甚或失眠，使患者 内气液体潴留，防止胃过度膨胀，减少消化液的外漏及浸泡， 对疾病的康复丧失了信心，要结合具体情况，进行护理评估， 减轻吻合口周围感染，有利于瘘口愈合。食管癌、贲门癌术后 进行相应的心理护理、耐心解答患者提出的问题，通过各种方 胃管插入相对较浅，很容易自身脱出，因此一定要妥善固 式进行健康教育，帮助患者树立战胜疾病的信心。对患者认 定＿２］。负压一般维持在１．４７～２．４９ ｋＰａ为宜，吸引器每２ ｈ 真负责，以高度的责任心、高超的医疗技术，赢得患者及其家 放松１次，避免持续吸引损伤黏膜，注意随时查看负压装置有 属的信任。 无漏气，严密观察胃肠减压引流液的量、性质、颜色的变化，对 食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的护理重点在于早期预防、 于进食后发生的吻合口瘘，胃管已经拔除，本院采用透视下由 早期发现，护士应有专科理论基础知识及技能，为医生提供充 胃管注入复方泛影普胺，放置胃管，动作轻柔，防止由瘘口插 分的依据。出现吻合口瘘后，应积极配合医生采取有效的治 入胸腔，使瘘口进一步扩大，影响瘘口愈合。本组有５例于透 疗、护理措施，促进瘘口愈合。 视下置胃管，胃管置人顺利。 ［ 参考 文 献 ］ ３．２胸管及切口的护理 术后胸腔内感染、肺不张、胸腔积 ［１］卫功铨．食管外科手术技巧［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版 液可引起吻合口瘘。术后要保证胸管通畅引流，每３０ ｍｉｎ挤 社．１９９９：２４６—２４２ 压胸管１次，防止胸腔积液存留，及时更换水封瓶，防止逆行 ［２］ 张海生．食管癌术后吻合口瘘的护理进展［Ｊ］．中华护理杂志， 感染。治疗吻合口瘘时，常见上、下２根或多根胸管，采用甲 ２００３，３８（２）：１２５—１２６ 硝唑等冲洗胸腔。冲洗时严格无菌操作，防止气体进入胸腔， ［３］邹卫．普胸外科围手术期处理［Ｍ］．南京：江苏科学技术出版 固定好胃管，防止滑脱。协助患者排痰，促进肺膨胀，减少肺 社，２０００：１６２—１６３ 部并发症，采用物理疗法，必要时可采用超声雾化吸人，防止 ［收稿日期】２００８—１１—１５
