脑卒中患者管理卡与随访表

脑卒中患者管理卡

姓 名 出生日期 管理卡编号 发病时间 病例来源 家族史 就诊时症状 □感觉障碍 □左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪 mRS评分 脑卒中危险因素 □脑卒中史 □TIA □其他 CT检查结果 脑卒中分类 □分水岭脑梗死 □未分类脑卒中 脑卒中部位 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不确定 MRI检查结果 □高血压 □糖尿病 □高脂血症 □吸烟 □心脏疾病 □酗酒 □颈动脉狭窄 管理组别 □ mRS 0-2 □ mRS 3-4 □ mRS 5 诊断医院 性 别 联系电话 身份证号 居住地址 □从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗 □卒中后长期随访 □高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答 □头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □构音障碍 □失语 □面瘫 □蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞;腔隙性梗死 生活自理能力: □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 身高 CM 体检血压值 / mmHg 结果 胆固醇 mmol/L 用药名称1 用药用药名称2 情况 用药名称3 体检时间 使用方法 使用方法 使用方法 L 空腹血糖 mmol/L 高密度脂蛋白 mmol/ 低密度脂蛋白 mmol/L 体重 Kg BMI kg/m2 腰围 CM 服药依从性 □规律 □间断 □不服药 特殊治疗 □针灸 □康复锻炼 □外科或介入手术治疗 治疗措施 非药物 □限盐 □减少吸烟量或戒烟 □减少饮酒量或戒酒 □减少膳食脂肪 □减轻体重 □有规律体育运动 □放松精神 □心理指导 □未采取措施 □是 □是否终止管理 否

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终止管理日期 终止理由：□死亡 □迁出 □失访 □拒绝

脑卒中患者随访表

姓 性 别 身份证号 名 出生日 联系电话 居住地址 期

随访日年 月 日 随访方式 □门诊 □家庭 □电话 □其他 期 □蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性梗死 □分水岭脑梗脑卒中死 类型 □未分类脑卒中 脑卒中□大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不□确定 部位 目前症□嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言蹇 □智力障碍 □其他症状 状 个人病□冠心病 □高血压 □高脂血症 □糖尿病 □无 史 脑卒中并□褥□疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他 发症情况 新发卒中□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □构音障碍 □失语 症状 □面瘫 □感觉障碍 □左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪 其他新 2

发 卒中症状 药物名用 称1 法 用药情药物名用 况 称2 法 药物名用 称3 法 服药依□规律 □间断 生活自理从性 □不服药 □完全自理 □部分自理 □完全不能自理 能力 康复治疗的方□按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式 式 吸烟情（支/天） 饮酒情况 （两/天） 生活行况 为 运动频每次持续时（次/周） （分钟/次） 率 间 身高 CM 体重 Kg 腰围 CM / 空腹血体检结血压值 mmol/L mmHg 糖 果 肢体功□好 □一般 此次随访□控制满意 □控制不满意 能 □差 分类 □不良反应 □并发症 3

恢复情况 本次随访 医生建议 下次随访 随访医生签名 时间

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