管状吻合器在颈部食管胃吻合术中的应用

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JournalofClinicalMedicineinPractice

2008年第12卷第6期

技术与方法

管状吻合器在颈部食管胃吻合术中的应用

吕俊杰,郭　伟,黄　苏,陈其友

(南京医科大学附属淮安一院,江苏淮安,223300)

　　关键词:食管癌;管状吻合器;颈部食管胃吻合术

　　中图分类号:R655.4;R735.1　　文献标识码:A　　文章编号:1672Ο2353(2008)06Ο0052Ο02

　　作者2005年12月～2007年12月在食管癌根治术中对管状吻合器的操作略作改动,运用于颈部吻合,操作方便,并且取得比较满意的结果。现报告如下。

旋紧主件尾端的螺丝,检查吻合口周围无其他组织缠夹,按下手把完成吻合。逆时针旋松螺丝,退出吻合器,检查切下的食管圈。应仔细检查吻合口是否良好,浆肌层不予包埋,若吻合口不满意,

可用1号丝线将吻合口全层间断加强1周,送好胃管后,应用闭合器缝闭胃壁开口;前壁浆肌层与胸骨上窝左右两侧深筋膜各固定1针;颈部切口处置乳胶片1根引流。

结果:本组48例患者有2例发生吻合口瘘,经治疗1例4周后痊愈,1例因肺部感染死亡,无喉返神经损伤及乳糜胸等并发症。随访半年～2年,3例发生吻合口狭窄,经食管扩张后明显好转。

1　临床资料

本组应用管状吻合器作食管胃颈部吻合术患者48例,男38例,女10例,年龄42～76岁。肿瘤位于上段41例,中段6例,上、中段均有肿瘤灶1例。术前均经胃镜、食管吞钡摄片证实诊断,并作胸部CT、腹部B超或CT及临床体检排除远处转移,心电图、肺功能检查估计能耐受手术。血液检查示血红蛋白、血浆白蛋白水平、肝肾功能以及血糖均正常。

手术方法:本组48例患者中,46例经左第6肋间后外侧切口开胸,2例经右第6肋间后外侧切口并经腹、右颈三切口,先游离食管和肿瘤,清扫纵隔淋巴结;游离胸廓出口,可以通过术者的2.5～3.0横指,最好术者手指能触到喉结;食管床充分止血;于第8胸椎水平结扎胸导管预防术后乳糜胸;打开膈肌,充分游离胃血管,保留胃网膜右动脉和胃右动脉,清扫胃左、贲门周围及胃小弯侧淋巴结;自贲门口切断食管,闭合贲门残端,于胃底缝牵引线,结扎食管端,胃自食管床引出,胃底部牵引线与食管的牵引线打结,颈部切口游离出食管,拖出胃(注意操作应轻柔),将胃底部拖出左颈部切口外1～2cm,在胃底前壁开口约2cm,缝线牵引,用吻合器盒内的塑料棒尖刺破胃后壁进入胃腔内,尖端插入抵钉座的空心杆,从前壁切口内将塑料棒牵出,使抵钉座的空心杆进入胃内,拔去塑料棒后经胃前壁切口放入吻合器主件,与抵钉座的空心杆连接,牵拉住牵引线,同时

收稿日期:2008-07-23

作者简介:吕俊杰(1976-),男,江苏淮安人,主治医师。

2　讨　论

食管胃颈部吻合术,吻合口瘘发生率高,王峻峰等[1]报道,发生率为8.2%。而吻合口狭窄发生率更高,达10.9%[2],前者可使围术期患者风险加大,后者影响患者的生存质量。孙玉鹗等[3]报道,器械吻合是减少胸内吻合口瘘的有效方法。许多学者经验证明,吻合器用于食管胃吻合较手工吻合简便、省时、可靠,且吻合口瘘的发生率低[4]。为了减少吻合口瘘和吻合口狭窄这两大并发症的发生率,以及简化烦琐的手工吻合步骤和缩短手术时间,作者应用管状吻合器行颈部食管胃吻合共48例,总结体会有:①颈段食管癌只要有3cm的正常食管就能完成器械吻合,尽量使吻合口处于最高位,以减少食管癌的多元起源、跳跃生长转移的现象。邵令方[5]主张食管癌手术应行食管次全切除。郭石平等[6]认为扩大食管癌切除范围,才能减少癌残留和降低残端癌的发生率。②器械吻合时,吻合器拧紧程度要恰当,

第6期吕俊杰等:管状吻合器在颈部食管胃吻合术中的应用

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过松易导致吻合口出血,过紧易导致吻合口粘膜损伤致吻合口瘘[7]。③吻合口尽可能不行套叠包埋处理,保证吻合口有效内径。尽可能选用大口径的吻合器,有助于减少吻合口狭窄的发生[8]。本组3例发生吻合口狭窄患者均为术中吻合不满意,1号丝线食管胃全层加强。④吻合完毕后应彻底封闭胸廓入口,起到吻合口减张、防止气体从颈部引流条进入胸内及一旦发生吻合口瘘可方便处理的作用。本组1例发生吻合口瘘因肺部感染死亡患者因术前颈部有淋巴结转移而行颈部淋巴结清扫,以致于吻合口瘘与胸腔相通,肺部感染严重。⑤胸廓出口应游离充分,要使口径足够大,可通过术者的2.5～3.0横指为佳,以免胃受压而影响血液供应,造成吻合口愈合不佳。⑥胃应彻底游离,仅保留胃网膜右动脉和胃右动脉,并清除胃小弯侧脂肪组织,这样既可以清除胃小弯侧可能存在的转移淋巴结,又能使胃有足够长度供颈部吻合之用。胃最好一律经食管床行走,这样不仅能做到符合生理要求,而且能最大限度地缩短胃与颈段食管之间的距离,有利于颈部吻合操作和不至于造成吻合口过紧。⑦应常规低位胸导管结扎来预防术后乳糜胸,因患者胸、颈部均要进行手术操作,胸导管损伤可能性较大,故应将第8胸椎平面以下部位胸导管结扎视为手术常规。本组所有患者均做低位胸导管结扎均未发生乳糜胸。⑧胃底前壁开口与吻合口要相距2cm(上接第51面)

对小儿慢性及迁延性腹泻的研究[3]。

近年来的研究表明,益生菌具有促进肠粘膜免疫功能的发育、成熟;生成有机酸,降低肠道PH值,抑制致病菌的生长;生成过氧化氢,杀死致病菌,产生天然抗生素(即细菌素),与致病菌竞争粘附部位;以及促进肠粘膜上皮细胞分化成熟等作用,对人体有营养、免疫、调整、生物拮抗等生物活性[4]。鉴于上述原理,近年来,微生态制剂在儿科领域的应用日益广泛,在治疗小儿厌食症、肺炎继发腹泻、新生儿坏死性小肠结肠炎、小儿轮状病毒性肠炎等方面均取得了令人满意的疗

10]

效[5Ο。本文研究结果显示应用微生态制剂(聚克)治疗小儿慢性及迁延性腹泻疗效确切,值得临床进一步推广。

以上,以防影响吻合口血运。本组有1例吻合口瘘患者在术中因为胃底前壁开口与吻合口较近,吻合后胃壁呈黑色,血运差。

综上所述,作者认为在食管癌需要行颈部胃食管吻合时,使用管状吻合器行食管胃吻合,只要方法得当,可以较手工吻合简便、省时、可靠,且可降低吻合口瘘发生率,具有很好的临床应用价值。

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