・１２６４・ Ｎｏ．５ ２０１０ 医学信息 ＭＥＤＩＣＡＬⅡ ＇０ＲＭＡＴＩＯＮ 学术探讨 高或人选核心期刊的刊物上，这也使优秀稿件自然地流向本已经很优秀的 科技期刊上，而那些影响力较低的科技期刊由于优秀稿源的匮乏，仍然陷 在较低的学术评价指标中望洋兴叹。 ４．科技期刊针对“马太效应”的应对策略 ４．１ 借力“马太效应”的积极作用。科技期刊在有优势的环节上加 大人力、物力的投入，不断创颓，借助“马太效应”扩大刊物的影响，利用现 有的成功迎来更大的成功，在办刊之道上不断寻找新的机会和方式，改进 办刊模式，谋求跨越式发展。以《药学学报》、（中国中药杂志）为例，他们 多年获得中国科协精品科技期刊项目资助，在办刊经费、人才资源上形成 了一定的规模，同时也就发展起了科技期刊的附属产业，例如其期刊网站 功能丰富、实现稿件ＯＡ，过刊查询及网络预出版都走在了同类期刊的前 列 近期，这两本期刊又被ＷＨＯ西太平洋地区医学索引（ＷＰＲＩＭ）收录， 在国际影响上又进一步。这些突出成绩都可以说是“马太效应”的积极影 响，将优势积累不断的叠加。 ４．２消除“马太效应”的负面影响。劣势期刊、办刊时间较短的期刊 应将刊物准确定位，努力提升核心竞争力。而掌握较多的稀缺要素，如优 质稿件、优秀作者，是提升期刊核心竞争力的根本。可以通过主动约稿，加 强杂志宣传，不收版面费等方式吸引优质稿源；进行特色栏目策划和构建； 变被动为主动，选择他刊没有的领域进行开发，突出特色。以《中国天然药 物＞为例，该刊针对前沿热点问题，约请行业内知名的专家撰写综述文章， 构建了“思路与方法”栏目，提高了刊物的网络下载量和引用量，提高了影 响因子。（中国天然药物＞的“思路与方法”栏耳在综述性文章的构建中开 辟了新的方式，取得了很好的效果，这不失为创新办刊思路的一个有效路 径，专家也把为本栏目撰稿作为代表学科前沿与学术水平的标尺及学术 荣誉。 借助行业学会打造出的品牌效应为较劣势期刊减低或消除“马太效 应”的负面作用。行业学会、协会也可以成为行业学术期刊发展的助推剂， 成为行业学术期刊发展的依托，学会可以借助合力提升每一本刊物的发展 空间。中华医学会系列期刊在这方面做出了突出的成绩，截至２００９年８ 月，中华医学会主办的医学期刊已达１２２种，中华医学会系列杂志经过百 余年发展壮大，已形成学科分类合理、种类齐全的系列学术期刊群，被公认 为国内学术水平最高、编辑出版质量最好、最具学术权威性的医学期刊群 体。中华医学会系列期刊借助这一品牌效应形成了良好的发展态势。 参考文献 ［１］ 罗伯特・莫顿．论理论社会学ｆＭ］．北京：华夏出版社，１９９０． ［２］ 哈里德・朱克曼。科学界的精英［Ｍ］．北京：商务印书馆，１９９３：８５ —８７． ［３］ 中国科学技术信息研究所，万方数据股份有限公司 ２００９版中国期 刊高被｝ｊ指数［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社，２００９． 剖宫产率上升的原因分析及对策研究 陈国平 江西上饶市鄱阳县中医院。江西上饶３３３１１０ 【摘要】目的：对比分析剖宫产发生率上升的原因，并提出可能的降低剖宫产发生率的对策。方法：回顾性研究２００４年１月１日一２００９年ｌ２月３１ 日期闻在我院剖腹产术妇女，共５００例，按前后各３年分成Ａ、Ｂ两组，Ａ纽２００例，Ｂ组３００例，对比观察剖腹产原因变化进行统计、分析。结果：社会因 素Ｂ组为１２０例（４０．００％），Ａ组为２Ｏ例（１０．００％），两组比较，差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：社会因素成为剖腹产增加的首要因素，应针对此原 因进行．才能有效地降低剖宫产。 【关键词】剖宫产；原因；回顾性研究 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１０．０５．２６０文章编号：１００６—１９５９（２０１Ｏ）一Ｏ５一ｌ２６４—０２ 众所周知，人类繁衍生息中阴道分娩是人类延续后代的最基本途径。 注：两组比较，Ｐ（０．０５。 但是，随着社会的进步、医学事业的发展、人们观念的变迁与医疗行为中诸 ３．讨论 本研究回顾性研究２００４年１月１日一２００９年ｌ２月３１日期间在我院 多因素的介入，使得剖宫产分娩成为目前很多人的首选方式。因此，剖官 产发生率越来越高 ｌｊ。本课题回顾性研究２００４年１月１日一２００９年ｌ２ 剖腹产术妇女５００例，按前后各３年分成Ａ、Ｂ两组，Ａ组２００例，Ｂ组３ｏｏ． 月３１日期间在我院剖腹产术妇女５００例，按前后各３年分成Ａ、Ｂ两组，Ａ 例，对比观察剖腹产原因变化进行统计、分析。结果表明后阶段患者的社 组２００例，Ｂ组３００例，对比观察剖腹产原因变化进行统计、分析。现报告 会原因致剖腹产比前阶段多。”社会因素”为剖宫产指征定义：社会因素系 指孕妇在临产前或产程经过中无有难产迹象，家属或本人提出要求剞宫产 如下： １．资料与方法 １．１一般资料：选我院２００４年１月１日一２００９年ｌ２月３１日期间在 我院剖腹产术妇女５００例。患者年龄介于２５—３９岁之间，平均年龄为 （３２．５８ ４－１０．５６）岁。 １．２分组方法：按前后各三年将人选的５００例患者随机分为Ａ、Ｂ两 组，Ａ组２００例，Ｂ组３００例。Ａ组患者年龄介于２５—３９岁之间，平均年龄 为（３１．８５．４－１０．８８）岁；Ｂ组患者年龄介于２６—３８岁之间，平均年龄为（３０． ５５±１１．２２）岁。 １．３试验方法：按事先制定表格，分别统计两组患者年龄、与剖腹产 原因。对其原因进行分析。 １．４统计学处理：部分数据采用ＳＰＳＳ１５．０统计软件进行处理，部分 数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示。取Ｐ＝０．０５为检验标准，当Ｐ＜０．０５时 差别有统计学意义。 ２．结果 ２．１ 两组患者在剖腹原因的统计结果。社会因素Ｂ组为１２０例（４０． ００％），Ａ组为２０例（１０．００％），两组比较，差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 结果（见表１）。 表１两组患者在剖腹部原因的统计结果（例） 方式终止分娩或按社会习俗自选”好日子”让孩子出生。我们分析其原 因，认为－２Ｊ：害怕新生儿因产程长而受到挤压缺氧，产生智力障碍。其次 是产妇自身原因，产妇缺乏对分娩的心理准备，对分娩充满恐惧等。另一 方面，医疗环境也是其原因之一：害怕医患纠纷；对产程进展估价缺乏经 验；“以人为本“的服务理念尚未完全确立；对手术后带给母婴健康的损伤 考虑不足。针对上述问题首先应转变医务人员的服务理念等。 其实剖腹手术对母体的精神上和肉体上都是个创伤。剖腹产手术进 行时，剖腹产很多人觉得剖腹产不必经过产道扩张，会很轻松，希望选择这 种方式生产。其实剖腹产已经是一种手术，有相应的危险性，最好谨慎选 择。手术时麻醉意外虽然极少发生，但有可能发生。手术时可能发生大出 血及副损伤，损伤腹内其它器官，术后也可能发生泌尿、心血管、呼吸等系 统的合并症。手术中即或平安无事，但术后有可能发生子宫切口愈合不 良，晚期产后流血，腹壁窦道形成，切口长期不愈合，肠粘连或子宫内膜异 位症等。术后子宫及全身的恢复都比自然分娩慢。再次妊娠和分娩时、有 可能从原子宫切口处裂开，而发生子宫破裂，如果原切口愈合不良，分娩时 亦需再次剖腹，故造成远期不良影响。剖腹产的新生儿，有可能发生呼吸 窘迫综合征。此外妇产科医生也应严格把握剖宫产适应征：①胎儿窘迫可 以发生在妊娠的各个时期，特别是后期及阵痛之后。胎儿窘迫的原因很 多，例如脐带绕颈、胎盘功能不良、吸人胎便，或是产妇本身有高血压、糖尿 病、子痫前症等并发症。②产程迟滞：通常宫颈扩张的时间因人而异，但初 产妇的官颈扩张时间平均比经产妇长，需ｌ４～Ｉ６小时，超过２０小时称为 产程迟滞。遇到这种情况的产妇最辛苦，因为阵痛已经持续了一段时间， 作者简介：陈国平．男．本科。１９７２年１１月生，江西上饶人．外科主治医师。研究方向：普通外科学和妇产科研究方向。 医学信息 学术探讨 Ｎｏ．５ ２０１０ ・１２６５・ 才不得已改为剖宫产，等于是产前阵痛和术后痛都必须经历，共痛了两次。 子宫壁上面有手术所留下的瘢痕组织，这些瘢痕组织的确会增加子宫在阵 ③骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称，产妇如果有骨盆结构上的异常。④胎 痛时破裂的危险几率。⑨母体不适合阴道生产等。 位不正。初产妇胎位不正时，应以剖宫产为宜。⑤多胞胎。如果产妇怀的 是双胞胎，且胎儿胎位都是正常的，可以尝试自然生产。⑥前胎剖宫生产。 参考文献 这是目前国内常见的适应证，大约占３０％左右，有许多产妇都是第一胎剖 ［１］ 江玉华，郭瑞红，张建梅．剖官产率上升因素分析及降低对策．内蒙 官产后，再次分娩也会选择剖宫产。一般来说，一次的前胎剖宫产后，的确 古医学杂志，２００８，４０（７）：８４９－８５０． 会增加近１％的子宫破裂机会。⑦胎盘因素。胎盘的位置及变化与生产 ［２］韩淑华，高其水．剖官产率升高原因分析及护理对策．齐鲁护理杂 方式也有关系。⑧子宫曾历过手术。此种情形就类似前胎剖宫生产，由于 志。２００８年第１４卷第１４期：５４－５５． 外科临床考核中的住院医师型标准化病人 冯睿 黄轩杨超崔雅菲魏小龙刘超乾李 甲 王志农景在平 第二军医大学附属长海医院外科学及野战外科学教研室，上海２Ｏ０４３３ 【摘要】本文结合我院医学教学及考评方式的改革实践，分析了不同类型标准化病人（ｓＰ）应用于客观标准化考核的差异，探讨了住院医师作为ｓＰ的优越性和 必要挂．说明住院医师作为ＳＰ是提高医学教学及考核水平的重要手段，可以从一定程度＿Ｌ－￣ｔ解临床教学资源的不足，并对此可行性进行了分析。 【关键词】标准化病人；住院医生；客观结构化考棱；医学教育；医学考评 ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１０．０５．２６１文章鳊号：１００６—１９５９（２０１０）一０５—１２６５—０２ 我院自２００５年以来，在博士、硕士研究生与八年制临床医学专业的外 管理等优势。 科学考试中采用客观结构化考核（ＯＳＣＥ）。考生通过应用标准化病人 但是，通过将高年级医学生扮演的ｓＰ应用于研究生和长学制医学生 （ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ＳＰ）进行实际临床操作，并经历多个考站的测试，最 的多站式考核，我们发现医学生型ｓＰ的培训和使用存在着以下诸多问题： 终得到较为客观的临床技能评价。为配合考核的顺利进行，我们分别选择 ２．１ 高年级医学生通常较快面临毕业就业问题，而作为军事院校，大 了五年制、七年制和八年制临床医学生三批次共８５人进行了ｓＰ培训，并 部分学生在毕业后分配到部队工作，留校或继续进行研究生学习的仅占少 建立了５３种外科疾病的ｓＰ素材库。但由于学生毕业离校等原因，我们培 数，因此，通过培训，一名成熟的ｓＰ只能担任１—２年的工作，往往刚刚培 训的ｓＰ逐年流失。而每年培训新的ｓＰ又代价昂贵、周期长，为此，我们对 训成熟的ｓＰ，尚未参加ＯＳＣＥ便毕业离校，使我们不得不每年招募新ｓＰ并 能否采用工作稳定，且临床经验、知识更为丰富的住院医师进行ｓＰ培训， 进行长时间培训，以补充ｓＰ的流失，大大增加了工作强度和费用。 建立稳定的ｓＰ库，进行了初步实践和探索。 ２．２高年级医学生处于临床实习阶段，仍缺乏临床实践经历，虽然经 １．ＳＰ的定义及产生背景 过一系列培训可表演部分疾病表现，但毕竟缺少经验的积累，其扮演ｓＰ模 ｓＰ产生于２０世纪６０年代，又称为模拟病人（ｓｉｍｕｌａｔｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ），指那 拟相似度较低，难以逼真地展现所有体征，同时，由于平时缺少对于临床资 些经过标准化、系统化培训后能准确表现病人实际临床症状的正常人或病 料的收集，学生扮演的ｓＰ只能模拟疾病的主观部分，对于疾病的客观表 人。经过系统化培养，合格的ｓＰ能够按照规范化的病例脚本，逼真地表现 现，如实验室检查、影像学检查等，只能通过事先录制的声音或多媒体资料 出病人的各种主诉和症状，供受训医师进行接待、问诊和体格检查等各种 进行补充。 练习［１］。ＳＰ的应用在１９６８年由Ｂａｒｒｏｗｓ首先报道。１９９０年Ｓｔｉｌｌｍａｎ首次 ２．３高年级医学生忙于临床实习工作，本身又要参加很多考核，难以 将ｓＰ应用于医学生的临床技能评估。为ｓＰ提出了新要求，即不但需要逼 集中精力投入ｓＰ工作中。ｓＰ的参与态度、水平参差不齐，容易引起ＯＳＣＥ 真地扮演真实的患者，保证为每一位被评估者提供相同一致的病例，还应 考生对于考核成绩公平性的担忧。 客观地对被评估者的操作表现给予评分，最后给予考核人员信息反馈，指 因此，总结以往的经验教训，我们认为，完全依赖于医学生，难以保证 出该考生的优点、遗漏或错误之处。由于ｓＰ可以提供临床教学中具有针 ｓＰ建设的完整和稳定性，ＯＳＣＥ的客观性和公平性也将受到影响。 对性的病例，同时提高考核的客观性和可靠性，解决了以往临床教学中碰 ３．住院医师型ｓＰ的探讨 到的诸多问题，该技术随之被西方各国的医学院校广泛应用于ＯＳＣＥ中， 由于医学生型ｓＰ制度的局限性和不足，大量来自于临床一线的住院 并已成为医学教育领域非常重要，甚至是不可或缺的因素之一【２Ｊ。 医生进入了我们的视野，他们可成为ｓＰ招募重要甚至首选的来源。住院 ２．国内ｓＰ现状及医学生型ｓＰ存在的问题 医生中包括从医学院校毕业后刚刚开始独立进行临床工作，在各科室进行 ｓＰ自２０世纪９０年代初被引入我国后，华西医科大学、浙江医科大学 轮转的低年资住院医生和已经确定科室，开始深入接触本专业知识的高年 和九江医学专科学校受美国中华医学基金会（ＣＭＢ）资助又将ＯＳＣＥ引入。 资住院医生。目前，国外医学院校已普遍采用择优选拔低年资住院医生作 此后，ＯＳＣＥ广泛应用于医学生的临床技能测试，已成为临床医学重要的教 为ｓＰ来源的方法，住院医生专业的多样性和工作较小的流动性保证了ｓＰ 学及考核手段。 素材库建设的全面和稳定。此外，我们认为，住院医生作为ｓＰ的来源，还 近年来，随着一系列医疗法规的出台，患者的法律权利受到进一步重 具有以下一些特点： 视，加之全社会的医患关系正处于一个较为紧张的状态，目前相当多的患 ３．１住院医生已经经过了临床实习的锻炼，虽然临床工作年限不长， 者不愿意配合医学生的实习教学活动，使得临床教学常常陷入尴尬境地。 但大多已经通过国家执业医师资格考试，基本熟练掌握了临床常规技能， 而且，通过患者进行临床教学，现实中一旦引发医疗纠纷，可能成为医院的 对理论知识的掌握比较全面和牢固，具备了一定的临床经验，能够迅速地 棘手问题，因此，为了减少各种麻烦，教学的重要性往往会让步退位，使医 接受和理解各种ｓＰ病例，通过短期培训后即能很好地胜任ｓＰ的工作。 学生常常得不到很好的临床技能训练。而ｓＰ教学可提供更多的技能训练 ３．２在ｓＰ应用于学生的练习和考核时，住院医生能够更好地随机应 机会，并完全回避了临床教学中可能产生的法律问题，同时还极大地缓解 变，在模拟病人的过程中，住院医生充当被检者、评估者和反馈者，看到学 了因医学院校大量扩招导致的临床教学资源紧缺。 生错误的手法、生硬的问诊方法等缺陷，在考核后能够及时产生反馈，有利 目前，国内医学院校ｓＰ的来源主要是在校高年级医学生和社会非医 于医学生体会真实患者的心情，进一步提高自身处理医患关系的能力，形 学专业人员。招募非医学专业人员进行ｓＰ培训，应由专业的培训机构以 成良好的职业态度和习惯，且对于考核中出现的错误印象深刻，有力增强 及专业的团队来实施，需耗费大量的人力和物力，ｓＰ考核合格后，还受到 了自身素质。 工作报酬、工作满足感等多种因素的制。因此，结合我国国情，国内医学院 ３．３ 由于大部分住院医生在日常临床工作中，都作为医学生的带教 校大多选择了临床高年级医学生作为ｓＰ的培训对象，并遵循以下原则进 老师，交流机会多，这种非考核时的相互学习与指导，使医学生的学习活动 行ｓＰ的选择和培训。实践证明，选择高年级医学生作为ｓＰ的来源，相比 延伸到了课外，ｓＰ的桥梁作用更好地得到了发挥，使大量的问题能够在师 招募社会非医学专业人员进行培训，有疾病认知较深、易于培训、易于组织 生问交流，从而形成互动式的良性教学模式。 ・第二军医大学教学改革基金重点课题资助项目。 作者简介：冯睿。男，３７岁。医学博士．现任外科教研室讲师。血管外科主治医师．研究方向：外 科临床教学及动脉疾病的临床诊治。
