・３３３８・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｓｅｐ，１９（２６） 髂静脉受压综合征的影像诊断和介入治疗 梁 君，杨士彬，周为民，孙 惠 （江苏省无锡市惠山区人民医院，江苏无锡２１４１８７） ［摘要］ 目的 探讨髂静脉受压综合征（ＩＣＳ）介入治疗的，临床效果。方法 对２０例ＩＣＳ患者行球囊扩张、支架 植入的介入治疗，观察临床疗效。结果本消失，２例明显缓解。结论法，具有良好的应用前景。 ２Ｏ例患者治疗均获成功。全部病例随访３～３１个月，１８例患者临床症状基 介入治疗ＩＣＳ符合人体正常的解剖和生理特点，是创伤小、并发症少、有效的治疗方 ［关键词］ 髂静脉受压综合征；介入治疗；球囊扩张；支架植入 ［中图分类号］ Ｒ５４３．６ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２０１０）２６—３３３８—０２ 鳅导丝通过狭窄段或闭塞段潜在腔隙送至下腔静脉内，然后 将导管沿导丝送至下腔静脉，撤出导丝，注入对比剂，证实导 管位于下腔静脉内后，置换人长超硬导丝，将直径１４ ｍｍ的 髂静脉受压综合征（ＩＣＳ）又称Ｃｏｃｋｅｔｔ综合征，是指髂静 脉被从其前面跨过的髂动脉压迫，导致静脉管腔内粘连、管腔 狭窄或闭塞等改变，进而引起髂静脉血流受阻，下肢和盆腔静 脉回流障碍，产生一系列临床症状的综合征。髂静脉压迫不 仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢深静脉瓣膜 关闭不全和浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血 栓形成，是静脉血栓形成好发于左下肢的最重要因素。２００４ 年２月一２ｏ０６年９月，笔者采用介入放射学的方法对２０例 ＩＣＳ患者进行介入治疗，疗效满意，现报道如下。 １ 临床资料 球囊导管送至髂静脉狭窄段，行球囊扩张术，术中见球囊呈 “蜂腰状”改变，继续扩张，至球囊完全膨胀。扩张后，将支架 推送器沿导丝送至狭窄段近心端，透视下置人２０ ｍｍ×６０ ｍｍ 的ＪＲＺ系列不锈钢自膨式“ｚ”形支架，支架位置准确，膨胀满 意；术后ＤＳＡ复查，见对比剂由左侧髂静脉经支架顺利通过， 进入下腔静脉，左侧髂静脉管腔内未见充盈缺损，盆腔内侧支 血管消失，患者无不适，术毕。 １．２．４术后处理介人治疗后常规护理，平卧位，抬高患肢， １．１一般资料 本组２０例，男９例，女１１例；年龄３１～６５ 岁，平均４９．１５岁。均有持续性下肢肿胀和乏力、下肢浅静脉 曲张、腹股沟及下腹壁浅静脉曲张等症状，病史３个月～４ ａ。 体检：下肢出现血管瘤样改变ｌ３例，下肢皮肤色素沉着１６ 例，形成慢性经久不愈的溃疡４例，伴有月经延长和月经量增 患肢制动１２ ｈ；连续监测ＰＴ、ＡＰＴＴ ５～７ ｄ；连续应用抗生素、 低分子右旋糖酐、肝素钠、尿激酶治疗７ ｄ；第４天开始口服华 法令，连服３ ｄ，３ ｄ后查国际比值（ＩＮＲ）保持其在２．０～３．０， 根据结果调整华法林用量（维持６～１２个月）；同时口服拜阿 多２例。术前常规下肢顺行造影均见小腿浅静脉曲张，髂、 股、胭静脉增宽，外形呈直桶状，失去正常的竹节状形态。 １．２方法 司匹林６个月，定期复查。 ２结 果 所有患者成功置入静脉支架，术后ＤＳＡ复查见支架位置 检查血常规，出血时间、凝血时间，血小板 准确，膨胀满意，对比剂由左侧髂静脉经支架顺利通过，进入 １．２．１术前准备计数，凝血酶原时间，尿常规、肝功能、。肾功能，心电图，碘过敏 试验等。 １．２．２使用器材 美国产ＯＥＣ９６００小型ｃ臂数字减影血管 下腔静脉，盆腔内侧支血管均消失。术后随访至今，无一例发 生穿刺部位出血、血肿，髂静脉损伤及血肿形成，急性髂静脉 血栓形成，肺栓塞等并发症。术后１７例患者行大隐静脉和交 通支静脉抽剥、结扎术及股静脉瓣膜缩窄、成形术；３例患者 使用弹力袜或弹力绷带。１８例患者持续性下肢肿胀和乏力、 造影（ＤＳＡ）机，ＬＦ Ａｎｇｉｏｍａｔ６０００高压注射器，６Ｆ导管，泥鳅导 丝，长超硬交换导丝，直径１４ ｍｍ的球囊导管，血管支架推送 器，ＪＲＺ系列不锈钢自膨式“ｚ”形支架。 １．２．３治疗方法局麻下，经左侧股静脉穿刺Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术 下肢浅静脉曲张、腹股沟及下腹壁浅静脉曲张等症状基本消 失；２例患者症状明显缓解。 ３讨 论 置入６Ｆ导管鞘，将导管选择插至左侧髂外静脉，以１５ ｍＬ／ｓ 注入５０％复方泛影葡胺３０ ｍＬ，行左髂总静脉数字减影血管 造影（ＤＳＡ）检查。ＤＳＡ表现：均为左侧髂静脉受压，其中完全 ３．１ ＩＣＳ形成的解剖学基础 ＩＣＳ是临床上比较少见的疾病 之一，Ｄａｖｉｄｅ等…报道髂总静脉受压的发生率为２ｌ％～ 性节段性闭塞５例，其中１例为血管腔内粘连，在行大隐静脉 抽剥术后发生完全性节段性闭塞；节段性狭窄ｌ０例；静脉管 腔内粘连５例；患者盆腔均有大量侧支血管形成，其中８例左 侧髂外静脉与下腔静脉亦形成大量侧支血管。透视下，将泥 ３２％。左、右两侧髂静脉于第５腰椎平面脊柱的右侧汇合成 下腔静脉并沿脊柱右侧上行。右侧髂总静脉几乎成一直线与 下腔静脉连接，而左侧髂总静脉则沿盆腔壁左侧向上向右，越 过第５腰椎椎体的前面与下腔静脉汇合，角度近９０。。腹主 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｓｅｐ，１９（２６） ‘３３３９‘ 动脉于脊柱前方偏左下行，于第４腰椎体下缘平面分为左右 慢，很容易在局部形成血栓；⑤患者返回病房后须抬高患肢并 行循环驱动，静脉滴注肝素抗凝治疗５—７ ｄ，期间须反复检查 髂总动脉，右髂总动脉横跨左髂静脉前方，然后沿骨盆右侧壁 下行。此外，左髂总静脉跨越第５腰椎时，沿着向上、向前、向 后的方向，需要跨过腰骶部的生理性前凸，对此段血管有向前 推挤的作用。因此，左髂总静脉在前方受到右髂总动脉的压 ＰＴ、ＡＰＴＴ；⑥治疗后注意观察有无下肢肿胀，小腿后方疼痛等 急性血栓征象；⑦下肢静脉曲张可单纯存在，亦可能为ＩＣＳ的 表现 ，因此曲张静脉治疗前应排除ＩＣＳ，否则易复发或使症 迫，在后方又受到来自脊柱向前的推挤作用，而处于前压后挤 状加重，如为ＩＣＳ引起，介入治疗后需进一步行股浅静脉瓣膜 的状态，从而构成了左髂静脉病变的解剖学基础。右侧髂外 静脉先沿髂外动脉的内侧，然后沿动脉的后方上行，在骶髂关 节之前与髂内静脉汇合成右髂总静脉。右髂总静脉短而直， 行走于动脉后方。此段行走于动脉后方的髂静脉也同样受到 右髂动脉的压迫。此外左右髂外静脉末端受髂内、髂外动脉 分叉处的钳压，从而造成髂外静脉近端的狭窄。由于左髂静 脉的特殊解剖学基础，使得髂静脉受压综合征约８０％以上为 左髂静脉病变 。本组２０例患者ＤＳＡ检查结果证实，均为 左侧髂静脉受压。 ３．２ ＩＣＳ的鉴别诊断 ＩＣＳ诊断主要依靠临床表现及影像学 检查，９０％ＩＣＳ通过下肢深静脉顺行造影能明确诊断 Ｊ。盆 腔及下肢ＣＴ能清晰显示血管关系以及其与周围骨骼和软组 织的关系，利用ＣＴ三维重建技术，还可显示静脉及其空间关 系，并能排除因异位‘肾、输尿管、腹膜后血肿、盆腔肿块等原 因 。本病容易误诊为单纯性下肢静脉曲张、急性下肢深静 脉血栓形成，需予以鉴别。①单纯性下肢静脉曲张。特点：有 长期的浅静脉曲张病史，逐渐出现下肢肿胀，程度较轻，多局 限在足踝部；前腹壁及患侧腰部不会出现浅静脉曲张；血管造 影无股静脉瓣膜关闭不全及髂静脉受压征象。本组中１例患 者因误诊为单纯性下肢静脉曲张，行大隐静脉抽剥术后发生 完全性节段性闭塞，导致症状加重。所以，对于临床上出现的 单侧左下肢浅静脉曲张，应提高警惕，在行辅助检查时注意髂 静脉情况，常常会发现髂静脉病变的存在。②急性下肢深静 脉血栓形成。特点：起病急，病情进展快；多数患者有明确 诱因，如大手术后长期卧床或长时间固定于某一体位之后发 病；起病后下肢胀痛明显，皮肤多呈青紫色；沿髂股静脉走行 有明显压痛，Ｈｏｍａｎ Ｓ征（＋）；血管造影发现髂股静脉不显影 或充盈缺损。当髂静脉受压患肢肿胀较重、病情进展较快时 常易诊断为急性血栓形成而采用溶栓抗凝治疗，最后经血管 造影可发现误诊。 ３．３介入治疗中的注意事项 ①在髂静脉高度狭窄或闭塞 时，远端扩张的静脉壁菲薄，血管壁极易被穿通，应选用超滑 导丝软头或导管头端通过病变部位，切勿使用导丝硬头，除非 局部已完全闭塞，需借助于强力穿通；②支架的定位应以上端 为准，放置前应造影观察开口的位置，以免支架过多进入腔静 脉，影响对侧血流或形成血栓；③狭窄部位的扩张程度直接影 响支架放置后的稳定性，要求扩张后造影局部不能再有狭窄 环，否则放置支架后易发生移位；④应注意观察支架放置后是 否移位，如移至狭窄段以下，因扩张时血管内膜的损伤，支架 放置后局部粗糙面的增加，原狭窄部位的回缩及远端血流缓 缩窄术，以改善症状 。 ３．４并发症介入治疗ＩＣＳ的并发症：穿刺部位出血、血肿， 髂静脉损伤及血肿形成，急性髂股静脉血栓形成等。已有文 献报道ＩＣＳ可引起肺栓塞，值得注意的是无下肢症状ＩＣＳ也 会引起肺栓塞 。本组患者术中均无不适反应，术前、术后 均未出现以上并发症。本组术后１７例患者行大隐静脉和交 通支静脉抽剥、结扎术及股静脉瓣膜缩窄、成形术，３例患者 使用弹力袜或弹力绷带；１８例患者持续性下肢肿胀和乏力、 下肢浅静脉曲张、腹股沟及下腹壁浅静脉曲张等症状基本消 失，２例患者症状明显缓解。 ３．５适应证凡经过造影或多普勒证实有髂静脉重度狭窄 或闭塞而股总、胭静脉通畅者，有明显的下肢静脉压增高的症 状和体征，术前造影未发现新鲜血栓形成以及经常规全身抗 凝治疗后的患者均适合行介入治疗。２Ｏ例患者经介入治疗 后均未出现明显并发症。 介入治疗是近年来发展起来的治疗髂静脉压迫的一种新 手段，本结果表明，采用导管技术直接作用于髂静脉病变段血 管，既支撑了静脉管壁以避免再次被动脉和腰骶椎压扁，同时 又通过扩张解除了血管的狭窄，符合人体正常的解剖和生理 特点，创伤小、恢复快、并发症少，具有良好的应用前景。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］Ｄａｖｉｄｅ ＥＳ，Ｃｌｅｖｅ Ｔ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｖｅｎｏｕｓ ｄｉｓ— ｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ．Ｉｎ：Ｒｏｂｅ￣ＢＲ Ｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｍ］． Ｐｈｉｌａｄｅｐｌｉａ：ＷＢ Ｓａｕｎｄｅｒｓ Ｃｏｍｐａｎｙ，１９９７：１２５９ ［２］ 汪忠镐，张建，谷涌泉．实用血管外科与血管介入治疗学［Ｍ］． 北京：人民卫生出版社，２００４：３５４—３５６ ［３］ 张培华．临床血管外科学［Ｍ］．北京：科学出版社，２００３：５５１— ５５４ ［４］ 李开成，韩勇顺，罗济程．Ｃｏｃｋｅｔｔ综合征的影像诊断探讨［Ｊ］． 上海医学影像，２００４，１３（４）：２４６—２４８ ［５］ 瞿国钧，董国祥，栾景源．下肢静脉曲张与Ｃｏｃｋｅｔｔ综合征关系 的Ｉ临床分析［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００４，１９（５）：２６９—２７１ ［６］ 花迎雪，乔德林，程永德．髂静脉压迫综合征影像学诊断与介入 治疗［Ｊ］．介入放射学杂志，２００６，１５（７）：３９８ ［７］ Ｂｏｕｎａｍｅａｕｘ Ｈ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｅｔｉｏｐａｔｈ０ｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｌｉｍｂｓ［Ｊ］．Ａｇｒｅｓｓｏｌｏｇｉｅ，１９９０，３１（２）：１４１— １４３ ［８］ Ｇｒｅｅｎ ＤＭ，Ｂｕｏｎａｎｎｏ ＦＳ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｎｊｕｎｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ Ｐ— ａｔｅｎｔ ｆｏｒａｍｅｎ ｏｖａｌｅ ａｎｄ Ｍａｙ—Ｔｈｕｒｎｅｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｉｍａｇ— ｉｎｇ，２００１，１１（４）：４３２—４３４ ［收稿日期］２０１０—０３—１５
