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髂静脉受压综合征的影像诊断和介入治疗

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・3338・ 现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Sep,19(26) 髂静脉受压综合征的影像诊断和介入治疗 梁 君,杨士彬,周为民,孙 惠 (江苏省无锡市惠山区人民医院,江苏无锡214187) [摘要] 目的 探讨髂静脉受压综合征(ICS)介入治疗的,临床效果。方法 对20例ICS患者行球囊扩张、支架 植入的介入治疗,观察临床疗效。结果本消失,2例明显缓解。结论法,具有良好的应用前景。 2O例患者治疗均获成功。全部病例随访3~31个月,18例患者临床症状基 介入治疗ICS符合人体正常的解剖和生理特点,是创伤小、并发症少、有效的治疗方 [关键词] 髂静脉受压综合征;介入治疗;球囊扩张;支架植入 [中图分类号] R543.6 [文献标识码]B [文章编号] 1008—8849(2010)26—3338—02 鳅导丝通过狭窄段或闭塞段潜在腔隙送至下腔静脉内,然后 将导管沿导丝送至下腔静脉,撤出导丝,注入对比剂,证实导 管位于下腔静脉内后,置换人长超硬导丝,将直径14 mm的 髂静脉受压综合征(ICS)又称Cockett综合征,是指髂静 脉被从其前面跨过的髂动脉压迫,导致静脉管腔内粘连、管腔 狭窄或闭塞等改变,进而引起髂静脉血流受阻,下肢和盆腔静 脉回流障碍,产生一系列临床症状的综合征。髂静脉压迫不 仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压,成为下肢深静脉瓣膜 关闭不全和浅静脉曲张的原因之一,而且可继发髂股静脉血 栓形成,是静脉血栓形成好发于左下肢的最重要因素。2004 年2月一2o06年9月,笔者采用介入放射学的方法对20例 ICS患者进行介入治疗,疗效满意,现报道如下。 1 临床资料 球囊导管送至髂静脉狭窄段,行球囊扩张术,术中见球囊呈 “蜂腰状”改变,继续扩张,至球囊完全膨胀。扩张后,将支架 推送器沿导丝送至狭窄段近心端,透视下置人20 mm×60 mm 的JRZ系列不锈钢自膨式“z”形支架,支架位置准确,膨胀满 意;术后DSA复查,见对比剂由左侧髂静脉经支架顺利通过, 进入下腔静脉,左侧髂静脉管腔内未见充盈缺损,盆腔内侧支 血管消失,患者无不适,术毕。 1.2.4术后处理介人治疗后常规护理,平卧位,抬高患肢, 1.1一般资料 本组20例,男9例,女11例;年龄31~65 岁,平均49.15岁。均有持续性下肢肿胀和乏力、下肢浅静脉 曲张、腹股沟及下腹壁浅静脉曲张等症状,病史3个月~4 a。 体检:下肢出现血管瘤样改变l3例,下肢皮肤色素沉着16 例,形成慢性经久不愈的溃疡4例,伴有月经延长和月经量增 患肢制动12 h;连续监测PT、APTT 5~7 d;连续应用抗生素、 低分子右旋糖酐、肝素钠、尿激酶治疗7 d;第4天开始口服华 法令,连服3 d,3 d后查国际比值(INR)保持其在2.0~3.0, 根据结果调整华法林用量(维持6~12个月);同时口服拜阿 多2例。术前常规下肢顺行造影均见小腿浅静脉曲张,髂、 股、胭静脉增宽,外形呈直桶状,失去正常的竹节状形态。 1.2方法 司匹林6个月,定期复查。 2结 果 所有患者成功置入静脉支架,术后DSA复查见支架位置 检查血常规,出血时间、凝血时间,血小板 准确,膨胀满意,对比剂由左侧髂静脉经支架顺利通过,进入 1.2.1术前准备计数,凝血酶原时间,尿常规、肝功能、。肾功能,心电图,碘过敏 试验等。 1.2.2使用器材 美国产OEC9600小型c臂数字减影血管 下腔静脉,盆腔内侧支血管均消失。术后随访至今,无一例发 生穿刺部位出血、血肿,髂静脉损伤及血肿形成,急性髂静脉 血栓形成,肺栓塞等并发症。术后17例患者行大隐静脉和交 通支静脉抽剥、结扎术及股静脉瓣膜缩窄、成形术;3例患者 使用弹力袜或弹力绷带。18例患者持续性下肢肿胀和乏力、 造影(DSA)机,LF Angiomat6000高压注射器,6F导管,泥鳅导 丝,长超硬交换导丝,直径14 mm的球囊导管,血管支架推送 器,JRZ系列不锈钢自膨式“z”形支架。 1.2.3治疗方法局麻下,经左侧股静脉穿刺Seldinger技术 下肢浅静脉曲张、腹股沟及下腹壁浅静脉曲张等症状基本消 失;2例患者症状明显缓解。 3讨 论 置入6F导管鞘,将导管选择插至左侧髂外静脉,以15 mL/s 注入50%复方泛影葡胺30 mL,行左髂总静脉数字减影血管 造影(DSA)检查。DSA表现:均为左侧髂静脉受压,其中完全 3.1 ICS形成的解剖学基础 ICS是临床上比较少见的疾病 之一,Davide等…报道髂总静脉受压的发生率为2l%~ 性节段性闭塞5例,其中1例为血管腔内粘连,在行大隐静脉 抽剥术后发生完全性节段性闭塞;节段性狭窄l0例;静脉管 腔内粘连5例;患者盆腔均有大量侧支血管形成,其中8例左 侧髂外静脉与下腔静脉亦形成大量侧支血管。透视下,将泥 32%。左、右两侧髂静脉于第5腰椎平面脊柱的右侧汇合成 下腔静脉并沿脊柱右侧上行。右侧髂总静脉几乎成一直线与 下腔静脉连接,而左侧髂总静脉则沿盆腔壁左侧向上向右,越 过第5腰椎椎体的前面与下腔静脉汇合,角度近90。。腹主 现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Sep,19(26) ‘3339‘ 动脉于脊柱前方偏左下行,于第4腰椎体下缘平面分为左右 慢,很容易在局部形成血栓;⑤患者返回病房后须抬高患肢并 行循环驱动,静脉滴注肝素抗凝治疗5—7 d,期间须反复检查 髂总动脉,右髂总动脉横跨左髂静脉前方,然后沿骨盆右侧壁 下行。此外,左髂总静脉跨越第5腰椎时,沿着向上、向前、向 后的方向,需要跨过腰骶部的生理性前凸,对此段血管有向前 推挤的作用。因此,左髂总静脉在前方受到右髂总动脉的压 PT、APTT;⑥治疗后注意观察有无下肢肿胀,小腿后方疼痛等 急性血栓征象;⑦下肢静脉曲张可单纯存在,亦可能为ICS的 表现 ,因此曲张静脉治疗前应排除ICS,否则易复发或使症 迫,在后方又受到来自脊柱向前的推挤作用,而处于前压后挤 状加重,如为ICS引起,介入治疗后需进一步行股浅静脉瓣膜 的状态,从而构成了左髂静脉病变的解剖学基础。右侧髂外 静脉先沿髂外动脉的内侧,然后沿动脉的后方上行,在骶髂关 节之前与髂内静脉汇合成右髂总静脉。右髂总静脉短而直, 行走于动脉后方。此段行走于动脉后方的髂静脉也同样受到 右髂动脉的压迫。此外左右髂外静脉末端受髂内、髂外动脉 分叉处的钳压,从而造成髂外静脉近端的狭窄。由于左髂静 脉的特殊解剖学基础,使得髂静脉受压综合征约80%以上为 左髂静脉病变 。本组20例患者DSA检查结果证实,均为 左侧髂静脉受压。 3.2 ICS的鉴别诊断 ICS诊断主要依靠临床表现及影像学 检查,90%ICS通过下肢深静脉顺行造影能明确诊断 J。盆 腔及下肢CT能清晰显示血管关系以及其与周围骨骼和软组 织的关系,利用CT三维重建技术,还可显示静脉及其空间关 系,并能排除因异位‘肾、输尿管、腹膜后血肿、盆腔肿块等原 因 。本病容易误诊为单纯性下肢静脉曲张、急性下肢深静 脉血栓形成,需予以鉴别。①单纯性下肢静脉曲张。特点:有 长期的浅静脉曲张病史,逐渐出现下肢肿胀,程度较轻,多局 限在足踝部;前腹壁及患侧腰部不会出现浅静脉曲张;血管造 影无股静脉瓣膜关闭不全及髂静脉受压征象。本组中1例患 者因误诊为单纯性下肢静脉曲张,行大隐静脉抽剥术后发生 完全性节段性闭塞,导致症状加重。所以,对于临床上出现的 单侧左下肢浅静脉曲张,应提高警惕,在行辅助检查时注意髂 静脉情况,常常会发现髂静脉病变的存在。②急性下肢深静 脉血栓形成。特点:起病急,病情进展快;多数患者有明确 诱因,如大手术后长期卧床或长时间固定于某一体位之后发 病;起病后下肢胀痛明显,皮肤多呈青紫色;沿髂股静脉走行 有明显压痛,Homan S征(+);血管造影发现髂股静脉不显影 或充盈缺损。当髂静脉受压患肢肿胀较重、病情进展较快时 常易诊断为急性血栓形成而采用溶栓抗凝治疗,最后经血管 造影可发现误诊。 3.3介入治疗中的注意事项 ①在髂静脉高度狭窄或闭塞 时,远端扩张的静脉壁菲薄,血管壁极易被穿通,应选用超滑 导丝软头或导管头端通过病变部位,切勿使用导丝硬头,除非 局部已完全闭塞,需借助于强力穿通;②支架的定位应以上端 为准,放置前应造影观察开口的位置,以免支架过多进入腔静 脉,影响对侧血流或形成血栓;③狭窄部位的扩张程度直接影 响支架放置后的稳定性,要求扩张后造影局部不能再有狭窄 环,否则放置支架后易发生移位;④应注意观察支架放置后是 否移位,如移至狭窄段以下,因扩张时血管内膜的损伤,支架 放置后局部粗糙面的增加,原狭窄部位的回缩及远端血流缓 缩窄术,以改善症状 。 3.4并发症介入治疗ICS的并发症:穿刺部位出血、血肿, 髂静脉损伤及血肿形成,急性髂股静脉血栓形成等。已有文 献报道ICS可引起肺栓塞,值得注意的是无下肢症状ICS也 会引起肺栓塞 。本组患者术中均无不适反应,术前、术后 均未出现以上并发症。本组术后17例患者行大隐静脉和交 通支静脉抽剥、结扎术及股静脉瓣膜缩窄、成形术,3例患者 使用弹力袜或弹力绷带;18例患者持续性下肢肿胀和乏力、 下肢浅静脉曲张、腹股沟及下腹壁浅静脉曲张等症状基本消 失,2例患者症状明显缓解。 3.5适应证凡经过造影或多普勒证实有髂静脉重度狭窄 或闭塞而股总、胭静脉通畅者,有明显的下肢静脉压增高的症 状和体征,术前造影未发现新鲜血栓形成以及经常规全身抗 凝治疗后的患者均适合行介入治疗。2O例患者经介入治疗 后均未出现明显并发症。 介入治疗是近年来发展起来的治疗髂静脉压迫的一种新 手段,本结果表明,采用导管技术直接作用于髂静脉病变段血 管,既支撑了静脉管壁以避免再次被动脉和腰骶椎压扁,同时 又通过扩张解除了血管的狭窄,符合人体正常的解剖和生理 特点,创伤小、恢复快、并发症少,具有良好的应用前景。 [ 参 考 文 献 ] [1]Davide ES,Cleve T.Surgical management of obstructive venous dis— ease of the lower extremity.In:Robe ̄BR Vascular Surgery[M]. Philadeplia:WB Saunders Company,1997:1259 [2] 汪忠镐,张建,谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:354—356 [3] 张培华.临床血管外科学[M].北京:科学出版社,2003:551— 554 [4] 李开成,韩勇顺,罗济程.Cockett综合征的影像诊断探讨[J]. 上海医学影像,2004,13(4):246—248 [5] 瞿国钧,董国祥,栾景源.下肢静脉曲张与Cockett综合征关系 的I临床分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(5):269—271 [6] 花迎雪,乔德林,程永德.髂静脉压迫综合征影像学诊断与介入 治疗[J].介入放射学杂志,2006,15(7):398 [7] Bounameaux H.Epidemiology and etiopath0genesis of deep venous thrombosis of lower limbs[J].Agressologie,1990,31(2):141— 143 [8] Green DM,Buonanno FS.Cerebral infarction in conjunction with P— atent foramen ovale and May—Thurner syndrome[J].J Neuroimag— ing,2001,11(4):432—434 [收稿日期]2010—03—15 

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