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学生健康状况信息登记表

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XX市学生健康状况信息登记表

姓名: 学校名称: 家庭住址: 近期是否离晋: 是□ 否□ (若选“否”转至体温项) 返程日期: 年 月 日 性别: 年级 出生年月: 班级: 监护人/紧急联系人电话: 目的地: 交通方式: □飞机(班次 ) □火车(车次 ) □汽车(发车时间: ) □自驾 □其他 返程是否经过北京、湖北、辽宁: □是,具体地点为: □否 同行人姓名及联系方式: 近 14 日内有无以下情况: □发热 □咳嗽 □流涕 □腹泻 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □气促 □无上述异常症状 学生体温监测 日 期 上午体温 下午体温 家庭成员身体状况 行踪去向 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。 签字: 年 月 日

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