建设工程项目施工安全评价书

 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 姓 名 项目经理 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序 施 工 单 位 自 评 1 2 3 4 自检日期 形象进度 得分 竣工日期 序 5 6 7 8 自检日期 自评等级 形象进度 得分 工程造价 安全员 证书号 结构层数 姓 名 各次评价平均分 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 伤亡人数 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 事故情况 经济损失 序号 安 监 站 各 次 评 价 记 录 1 2 3 4 5 6 7 8 检查日期 形象进度 检查得分 各次评价 平 均 分 评价等级 备注 安全生产管理 制度审查情况 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 建设工程施工安全检查（基础施工）评价表

施工单位 项目经理电话 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 文明 施工 脚手架 工 程 基坑/ 模板 三宝 四口 施工 用电 物料 提升机 塔吊 机具/ 吊装 （5）/ （5） （10） （20） （10） （10） （10） （10） （10） （10） 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日

项 目 及 评 分 建设单位意见 监理单位意见 总计 得分 质安站 （100） 评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 工 程 基坑/模板 三宝 四口 施工 用电 物料 提升机 塔吊 机具/吊装 （10） （20） （10） （10） （10） （10） （10） （10） （5）/ （5） 质安站考评 意见 评价小组负责人（签字）： 年 月 日 建设工程施工安全检查（主体施工）评价表

施工单位 项目经理电话 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 文明 施工 脚手架 工 程 基坑/ 模板 三宝 四口 施工 用电 物料 提升机 塔吊 机具/ 吊装 （5）/ （5） （10） （20） （10） （10） （10） （10） （10） （10） 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日

项 目 及 评 分 建设单位意见 监理单位意见 总计 得分 质安站 （100） 评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 工 程 基坑/模板 三宝 四口 施工用电 物料 提升机 塔吊 机具/吊装 （10） （20） （10） （10） （10） （10） （10） （10） （5）/ （5） 质安站考评 意见 评价小组负责人（签字）： 年 月 日 建设工程施工安全检查（装饰施工）评价表

施工单位 项目经理电话 项 目 及 评 分 项 目 自 评 总计 得分 （100） 安全 管理 文明 施工 脚手架 工 程 三宝 临边 施工 用电 物料 提升机 塔吊 施工 机具 装修 方案 （10） （20） （10） （10） （10） （10） （10） （10） （10） 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日

项 目 及 评 分 建设单位意见 监理单位意见 总计 得分 质安站 （100） 评分 安全 管理 文明 施工 脚手架 工 程 三宝 临边 施工 用电 物料 提升机 塔吊 施工 机具 装修 方案 （10） （20） （10） （10） （10） （10） （10） （10） （10） 质安站考评 意见 评价小组负责人（签字）： 年 月 日

建设工程项目施工

安全评价书

证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 建设单位： 监理单位：

南溪县建设工程质量安全监督站