西双版纳州家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基本 情况 姓 名 身份证 号 码 详细通讯地址 邮政编码 姓名 家庭 成员 情况 年龄 与学生 关系 家长手机号码 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 性 别 家庭 人口 出生年月 手机号码 籍 贯 家庭通讯信息 建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特殊 群体 类型 特困供养学生：□是 □否； 孤残学生：□是 □否； 烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否； 优抚对象子女：□是 □否； 因公牺牲警察子女：□是 □否。 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 承诺内容： 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 个人 承诺 学生本人(或监护人)签字 第1页，共2页
附件1-2；
高 校 认定情况 认定决定 民主评议 A.家庭经济特殊困难 □ 推B.家庭经济困难 □ 荐档次 C.家庭经济一般困难□ D.家庭经济不困难□ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 院（系）意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 学校学生资助 管理负责人签字： 机构意 见 年 月 日 （加盖部门公章） 年级长（主任）签字： 年 月 日 陈述理由 A.家庭经济特殊困难 □ 年级评议 推B.家庭经济困难 □ 荐档次 C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难□ 其他学校认定情况 认定决定 年 月 日 经学生所在年级提请，本工作组认真核实， 认认□ 同意年级评议意见。 认定□ 不同意年级评议意见。调整为： 工 作组负责人签字： 意 年 月 日 见 （加盖学校资助部门或学校公章） 第2页，共2页
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共2页，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
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