常州市长期护理保险失能等级评估申请表

常州市长期护理保险失能等级评估申请表

(由申请人或委托代理人填写)

第一部分基本资料 姓名： 是否首次申请： □是 □否，第次 身份证号码 申请人 是否经过康复治疗 性别：男女 失能时间（月） 年龄： 岁 月 是，治疗月数月 □否 已享受政府补贴：是□否 联系电话1： 工伤保险生活护理津贴□重度残疾人护理补贴□困难残疾人生活补贴 □其他： 联系电话2： 户籍所在地：省市区街道(镇)(街/小区/楼/门/室) 现居住地址：省市区街道(镇)(街/小区/楼/门/室) 姓名： 委托代理人 身份证号码 联系电话1： 联系地址：省市区街道(镇)(街/小区/楼/门/室) 联系电话2： 性别：男女 年龄： 与参保人关系： 第二部分申请原因 申请原因 第三部分填写说明 1、 申请人无法自己办理申请长期护理保险相关事宜的，请授权其委托代理人，并签订《常州市长期护理保险申请人委托书》； 填2、 申请前，请申请人/委托代理人认真阅读《常州市长期护理保险申请人告知书》和《常州市长期护理保险申请人承诺书》，并确认写签字； 说3、 申请人/委托代理人应如实、准确填写《常州市长期护理保险失能等级评估申请表》各项信息，如有虚假，申请无效； 明 4、 申请人/委托代理人如需了解常州市长期护理保险相关事宜，请拨打咨询电话12393。 特别说明 长护险申请经窗口受理后，参保人需经评估达到中度或重度失能，并通过公示，方可获得长期护理保险待遇享受资格。 本人已认真阅读以上特别说明，并表示完全理解和接受。

申请人/委托代理人：签字（手印） 日期： 年 月 日