（样表）
建筑业企业资质申请表
企 业 填 表
（劳务分包序列）
名 称：
日 期：
中华人民共和国建设部制年 月 日
企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《建筑业劳务企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 一、企业基本情况
企业名称 省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗） 企业注册地址 街（路、道、巷、乡、镇）号（村） 邮政编码 省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗） 企业详细地址 街（路、道、巷、乡、镇）号（村） 邮政编码 营业执照注册号 注册资本 万元 企 业 类 型 建立时间 联 系 电 话 传 真 法 定 代 表 人 职 务 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人 其中管理人员 人 持证上岗人数 人 人 员 状 况 有中专以上学历 人 其中：本专业高级技工 人 有技师以上级职称人员 人 中级技工 人 资产总额 万元 企业总收入 万元 财 务 经 营 实收资本 万元 利润总额 万元 净资产 万元 建筑业劳动生产率 万元/人 年 年 年 近三年工程结算收入 万元 万元 万元 机械设备总台数 （台）件 机械设备总功率 千瓦 设 备 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 发生 次 经济损失 万元 发生重大质量安全事故 死亡 人 重伤 人 主项 增项（3） 企业原资质等级及批准增项（1） 增项（4） 时 间 增项（2） 增项（5） 原资质证书编号
二、企业简介
注：本简介可复制加页。
三、企业经理简历
姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 像 片 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 工 作 简 历 年 电话 移动电话 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。
四、企业持证上岗人员名单
序号 姓 名 学 历 身份证号码 专业工种 级 别 证 件 编 号 注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。
五、企业自有主要机械设备
序号 设备及仪器名称 数 量 功 率 型号／产地／出厂日期 （台） （千瓦） 价值（万元） 原值 净值 注：本表可复制加页。
六、代表工程业绩一览表
序 工程名称 工程类别 号 工程规模 技术指标 单位 数量 开、竣工合同价 结算价格 时间 （万元） （万元） 质量评定结果 注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。
七、企业申请
本企业申请主项资质为 类别 级，并申请增项资质为： 1． 类别 级 2． 类别 级 （公章） 3． 类别 级 法定代表人签字： 4． 类别 级 年 月 日 5． 类别 级
八、各级主管部门审查及审批意见
县（市）级建设行政主管部门审查意见 地区（市）级建设行政主管部门审查（审批）意见 经审查，该企业下列资质均符合《建 经审查，该企业下列资质均符合《建筑业企业资筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业质管理规定》和《建筑业企业资质等级标准》的要求，资质等级标准》的要求，同意上报。 予以批准（上报）。 主项资质 类别 级，增项资质为 主项资质 类别 级，增项资质为 1． 类别 级 1． 类别 级 2． 类别 级 2． 类别 级 3． 类别 级 3． 类别 级 4． 类别 级 4． 类别 级 5． 类别 级 5． 类别 级 （公章） （公章） 负责人签字： 负责人签字： 年 月 日 年 月 日
省级建设行政主管部门审批意见
经审查，该企业下列资质均符合《建筑主项资质为 类别 级 业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质增 项 资 质 等级标准》的要求，予以批准。 1． 类别 级 2． 类别 级 负责人签字： （公章） 3． 类别 级 年 月 日 4． 类别 级 5． 类别 级 资质证书编号
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