线索调查登记表

重性精神疾病线索调查登记表(此表也是疑似病人登记表）

省（区、市） 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村

编 号 姓性名 别 年龄 单位及职业 家庭详细地址和电话 户主 姓名 与户主关系 符合“线索调查问卷”第几条 诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。 2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日