腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术对比分析

腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术对比分析

1 临床资料

1.1 一般资料：两组病例均行胆囊切除，LC组男196例，女2例，年龄24.5～69岁，平均48.6岁。60岁以上58例（12.0％）。体重40～76 kg，超标准体重121例（24.9%）。OC组男187例，女263例，年龄21～84岁，平均46.2岁，体重42～84kg，超标准体重104例（23.1％）。两组术前合并症见表1。

1.2 治疗方法：术后病理诊断胆囊息肉LC组39例（8.0％），OC组33例（7.3％）；慢性胆囊炎并结石LC组446例（92.0％），OC组417例（92.7％）。两组病例术中出血量及手术时间对比见表2。术后治疗及恢复情况见表3。我们使用德国WOLF电视腹腔镜成人系统，常规备剖腹包，术前按上腹部手术常规准备。气管插管全麻，分别于脐缘、上腹剑下、右肋缘、右侧腹分别戳孔，人工气腹下顺行、顺逆结合胆囊切除。胆囊管用可吸收生物夹夹闭，胆囊动脉电凝切断，胆囊床电凝止血。术毕排尽腹腔CO2气体，腹壁切口常规可吸收缝线皮下缝合1～2针，创可贴外敷。术中明确胆总管损伤，中转开腹行修补后置管引流痊愈。术后胆漏经引流后行Roux-Y胆肠吻合术治愈出院。术中明确肝总管、胆总管损伤各1例，均行Roux-Y胆肠吻合术治愈出院。术后胆漏自动出院。

1.3 结果：LC治愈485例，其中1例曾经因肝脓肿经上腹引流术后粘连性肠梗阻2次行松解术致腹腔广泛严重粘连而中转剖腹，1例因术中明确胆总管损伤而中转开腹行修补后置管。OC治愈348例，1例因术中麻醉意外死亡，1例术后因胆漏自动出院。

2 讨论

2.1 LC与OC的适应证：两种手术的适应证基本相同，但OC比LC的手术适应证宽，任何胆囊病变，包括恶性肿瘤都可以在OC下完成，而LC目前以治疗胆囊良性病为主，特别是以慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉为LC首选治疗方法，这也是减少LC并发症的必要过程。技术熟练后，虽然适应证能放宽一些，但仍不能达到OC的全部技术要求。本组LC虽已占同期胆囊切除的95％左右，但必须要有良好的肝胆外科技术做后盾，LC技术熟练的医师也应认识到OC的地位和作用。

2.2 LC创伤及出血比OC少，术后胃肠功能恢复快：LC是侵入性手术，在上腹戳四个小孔，穿入套管鞘，放入腹腔镜及操作器械完成手术，对腹壁肌肉组织几乎无损伤，处理胆囊的创伤与OC相同。手术出血LC约10～100 ml，而OC手术出血量约100～400 ml，无论是直切口还是肋缘下切口，对腹壁肌肉均有不同程度的损伤，肥胖病人损伤更大。LC对腹壁创伤小、出血少也是术后恢

复快的主要原因之一。由于LC在气腹下进行操作，在气压及重力的作用下，胃肠均匀地压至下后方，手术在较宽的空间操作，对胃肠的干扰很小，病人术后胃肠功能恢复快，大多数病人术后第二天就能进食，3～4天恢复正常饮食，减少了输液量和输液天数。而OC后需2～3天才能恢复胃肠功能，开始进食。

2.3 LC手术时间比OC短：LC从建立气腹到开始分离胆囊管只需3～5分钟，处理胆囊LC所需时间大大少于OC，手术结束时只需放出腹腔内CO2气体，退出各鞘，两个大戳孔缝合1～2针或用切口胶带固定即可（我们使用创可贴）。此项操作只需2～4分钟，约有1/2的LC在30分钟内完成，平均25分钟。而OC开关腹壁需20～40分钟，肥胖病人时间更长，整个手术需时40～180分钟。LC勿需开关腹壁，这是手术时间短于OC的主要原因。

2.4 术后治疗及恢复情况：LC创伤小，术后疼痛主要是切口所致。而LC切口很小，最大1.5 cm，最小0.7 cm，四个戳孔总长约3.5～4 cm，大多数病人能忍受小切口所致疼痛，只有少部分病人因放置引流管时疼痛明显，需用止痛剂。OC切口10～20 cm，绝大多数病人术后需用止痛剂。两组病例比较，用止痛剂LC81例（16.76％），OC 324例（72.0％），LC术后疼痛轻，这是病人愿接受LC治疗的主要原因之一。LC术后体温变化小，两组病人术后1～3天内体温变化比较，LC大多数在37.5℃以下，超过38℃仅29例（5.98％），OC体温多数在37.5～38℃，超过38℃252例（56.0％）。术后输液及预防性抗生素治疗LC平均3.2天，OC平均7.9天。LC治疗比OC短，这主要是手术创伤小，手术为闭合腔内操作，感染机会小，术后胃肠功能恢复快，可减少抗生素使用及输液的时间。本组LC有42（8.66％）例病人仅术后当日输液治疗，75%的病人在24小时内下床活动，术后2～4天基本活动正常，术后住院平均5天（94％）。OC组病人术后24小时后开始下床活动，4～7天活动基本正常，术后平均住院9天（86％）。因此LC术后治疗及恢复明显优于OC组。

2.5 并发症：OC中发生的并发症均有可能在LC中发生。常见的并发症有胆道损伤、出血、胆瘘、胃肠损伤，腹腔感染，切口感染及裂开，LC特有并发症皮下气肿等。OC组胆道损伤2例（0.4％），无出血并发症，一般并发症有切口感染及裂开。本组LC发生胆道损伤及胆漏各1例，其一可能与我们手术病例偏少有关，其二与胆囊管的处理我们使用可吸收生物夹，避免了以往使用钛夹可能出现的钛夹松动、脱落，增加了胆囊管处理的安全性有关。胆道损伤、胆漏是LC和OC严重的并发症，值得重视。总体上分析，LC并发症虽然较OC低，但严重并发症的潜在危险依然很高。笔者认为，加强无菌操作的管理，重视切口缝合技术的训练及充分显露术野是OC预防并发症的关键，而仔细解剖胆囊三角并严格遵守断管原则则是LC中避免胆道损伤的要诀。