第ｌ４卷第ｌＯ期 ２００８年ｌＯ月 河 北 医 学 ＨＥＢＥＩ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖ０１．１４．Ｎｏ．１０ ｏｄ．．２００８ ＸＩＮＧ ｓｈｕ （Ｔｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｆｅｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｎｅｉｍｅｎｇｇｕ Ｃｈｉｆｅｎｇ ０２４０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｄａｐｔｉｖｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｓｕｐｒａｐｕｂｉｃ ｐｒｏｓ— ｔａｔｅｃｔｏｍｙ（ＴｖＰ），ｐｒｏｃｔａｔｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｒｅｔｈｒａ（Ｍａｄｉｇａｎ）ａｎｄ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｅｌｅｃｔｒｏｖａｐｒｉｚａｔｉｏｎ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｓｔｓｔｅ（ＴＵＶＰ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＴｖＰ ７５７ ｃａｓｅｓ，Ｍａｄｉｇａｎ ５７９ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ＴＵＶＰ ５１２ ｃａｓｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔ： Ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｗｅｒｅ ４２３ ｃａｓｅｓ（５６％）ｉｎ １、ｒＰ，２３２ ｃａｓｅｓ（４０％）ｉｎ Ｍａｄｉｇａｎ ａｎｄ ６６ ｃａｓｅｓ （１３．１％）ｉｎ ＴＵＶＰ．Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｑｕａｎｔｉｔｙ ｏｆ ｂｌｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ２８０ｍｌ，１０８ｍｌ ａｎｄ ４５ｍ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ １６．９ｄａｙｓ－１４．５ｄａｙｓ ａｎｄ ９．５ｄａｙｓ．Ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ４５ ｃａｓｅｓ（７． ７％）ｔ２０ ｃａｓｅｓ（３．５％）ａｎｄ ２０ ｃａｓｅｓ（３．９％）ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｓ ｅａｓ－ ｉｅｒ ｉｎ ＴｖＰ－ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｐｒｏｓｔａｔｅ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ ｔｉｓｓｕｅ ｅｎｔｉｒｅｌｙ．Ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ－ｔｏ ｔｒｅａｔ ｕｒｉｎａｒｙ ｂｌａｄｄｅｒ ｐａｔｈｏｌｏｇ－ ｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｅａｓｉｌｙ．Ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｈａｄ ｂｅｔｔｅｒ ｅｆｆｅｃｔ，ａｎｄ ｍｏｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｍａｄｉｇａｎ ａｎｄ ＴＵＶＰ ａｒｅ ｃｏｎｓｉｄ－ ｅｒｅｄ ａｓ ａ．ｈｅｒｔａｐｅｕｔｉｃ ｍｏｄａｌｉｔｙ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｌｅｓｓ ｔｒａｕｍａ，ｌｅｓｓ ｐａｉｎｆｕｌ，ｒａｐｉｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ．ＴＵＶＰ ｎｅｅｄ ｓｐｅｃｉａｌｔｉｅｓ ｍｅｄｉｃａｌ ａｐｐｌｉａｎｃｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： Ｂｅｎｉｇｎ ｐｒｏｓｔａｔｅ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ； Ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 我院自１９８４—２００６年共为ｌ８４８例前列腺增生症 （ＢＰＨ）患者分别施行耻骨上经膀胱前列腺摘除术 ６例；术中前列腺尿道撕裂伤６例，均行尿道修补；尿 道狭窄４例；膀胱颈后唇过高２例；腺体残留复发２ （ＴｖＰ）、耻骨后保留尿道前列腺摘除术（Ｍａｄｉｇａｎ术）、 经尿道前列腺汽化电切术（ＴＵＶＰ），现就其３组病例 进行比较．并提出此三种手术方法的适应症及并发症 的防治措施。 １资料与方法 １９８４—２００６年行ＴＶＰ术７５７例，年龄４４—８４岁， 平均年龄６３．５岁。有输血者４２３例（５６％），平均输血 量２８０ｍＬ。住院天数ｌ６．９ｄ。术后并发症：切口轻度 例，经尿道扩张或电切后自行排尿。无继发性出血及 尿失禁。无手术死亡。Ｍａｄｉｇａｎ术采取下腹正中纵行 切口逐层切开，钝性分离耻骨后间隙，显露膀胱颈及前 列腺。距膀胱颈约１ｃｍ丝线双排横行缝扎前列腺包 膜前静脉丛，经尿道插入Ｆ１８Ｆｏｌｅｙ，ｓ导尿管，囊内注入 １０ｍｌ生理盐水，排空膀胱内尿液。于两排缝扎线间电 刀横行切开前列腺前包膜，包膜下钝性分离前列腺。 两侧叶分别缝人７号丝线牵引，轻柔剥离两侧叶间尿 感染ｌ４例；尿路感染４例；尿道狭窄（需扩张１—２次） ｌ５例；膀胱颈挛缩７例，均经二次手术或电切后治愈。 术后出血需二次手术止血２例；并发附睾炎３例。无 手术死亡。ＴｖＰ术采用下腹正中切口。常规切开膀胱， 在前列腺和膀胱交界处，相当于截石位５、７点处用２ 道，再将两侧叶逐一切除。如有尿道撕裂伤，用５—０ 肠线间断缝合做尿道修补。前列腺窝充分止血后，前 列腺包膜切口两侧角部间断缝合１—３针。耻骨后前 列腺包膜外置胶管引流自原切口引出，逐层关闭切口。 １９９７—２００６年行ＴＵＶＰ术５ｌ２例，年龄５４—９２ Ｏ可吸收线各“８”字缝合一针，深度应包括膀胱壁全 层，阻断前列腺的血供，摘除前列腺，压迫腺窝止血后， 自尿道置人Ｆ１８—２Ｏ尿管，气囊内可注入１０ｍｌ盐水在 膀胱内起固定作用，不需压迫腺窝，用２—０可吸收线 关闭前列腺窝，尿道内口呈前后走行的裂隙状，仅容尿 一岁，平均６９岁。有输血者６６例（１３．１％），平均输血 量４５ｍＬ。住院天数９．５ｄ。术后并发症：尿路感染３ 例；急性睾丸附睾炎３例，抗炎治疗后痊愈；尿道狭窄 ６例，行尿道扩张１—２次痊愈。膀胱颈挛缩２例，经 电切后痊愈，腺体残留复发６例，均需二次手术治疗后 痊愈；无电切综合征（ＴＵＲＳ）发生。无手术死亡。ＴＵ— 管和一食指尖大小，出血多能停止。其中７８例未留置 造瘘管，而仅在尿道留置ＦＩ８硅胶尿管及Ｆ８橡胶尿管 各一根，同时自尿道置人膀胱内约４ｃｍ，将二管自尿道 ＶＰ术的患者取截石位，冲洗液选用５％葡萄糖。糖尿 病患者选用４Ｏｇ／Ｌ甘露醇 』。汽化切割功率为２４０— ２８０Ｗ，电凝６ｏ—ＩＯＯＷ；置镜后观察了解前列腺大小、 形态、受压情况，主要增生部位，测定前列腺部尿道长 外口妥善固定，细管供术后持续点滴盐水冲洗膀胱用， 粗管留做引流尿液，术后ｌＯ一１２ｄ同时拔除两根尿管， 患者即能自行排尿。此法可缩短住院日２—３ｄ…。 １９９８—２００６年行Ｍａｄｉｇａｎ术５７９例，年龄４９—８５ 岁，平均６４岁。有输血者２３２例（４０％），平均输血量 度，观察三角区及双侧输尿管口位置与增大腺体的关 系，注意有无憩室、肿瘤、结石等病变，了解精阜位置及 尿道括约肌情况。汽化电切分膀胱颈部、前列腺中部、 前列腺尖部三步进行。于膀胱颈部两侧４—５点及５ ・１０８ｍｌ。住院天数ｌ４．５ｄ。术后并发症：切口轻度感染 Ｉｌ６１・ 维普资讯 http://www.cqvip.com 第ｌ４卷第１Ｏ期 ２００８年ｌＯ月 —河 北 医 学 １４ＥＢＥＩ ＭＥＤＩｉｆｌＮＥ Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．１０ ｏｃｔ．．２００８ ７点用汽化电极切至近包膜处，沿此层将中叶切除， 前列腺。 然后沿顺时针方向切除两侧叶形成一明显通道后，切 ＴＵＶＰ治疗ＢＰＨ是在经尿道前列腺电切术 （ＴＵＲＰ）的基础开展的腔内手术方法，与ＴＵＲＰ相比， ＴＵＶＰ应用电极具有双重作用，其前缘有切割作用，后 缘有汽化凝固，脱水，干燥作用，避免ＴＵＲＳ的发生 】， 除尖部及精阜附近的前列腺组织，彻底止血，合并膀胱 肿瘤或结石者一并处理，留置Ｆ２０—２２三腔气囊导尿 管１根，气囊内注盐水３０ｍＬ，以适当张力牵引固定。 ２讨论 与ＴＶＰ相比，其手术适应症宽，术中损伤小，出血少， 术后痛苦少，恢复快，无切口，患者易于接受等优点被 认定治疗ＢＰＨ的金标准。但用此法治疗ＢＰＨ应注 意：①一般要求前列腺增生ＩＩ度以内或重量小于７０ｇ， 超过此条件时应以开放手术为主Ｈ】。②合并膀胱肿 ＢＰＨ的手术治疗有多种方法。本组采用的三种术 式均有其优缺点及适应症，应根据患者的全身状况及 前列腺增生程度及术者所掌握的技巧而选择最适合的 手术方法。 ＴｖＰ术操作容易掌握，能完全切除增生的前列腺 组织，并能同时处理膀胱内病变，手术效果好，仍是基 层医院常用方法之一，但该术式的出血问题，术后膀胱 痉挛痛及性功能障碍等一直没有得到根本解决。ＴＶＰ 术适用于①前列腺ＩＩ度、ＩＩＩ度增生。②有合并大的膀 胱结石，输尿管间嵴肥厚或膀胱憩室等病变，需经膀胱 切开同时处理者。③尿道狭窄，Ｆ２４电切镜插入比较 困难者。④患者情况好，能耐受开放性手术者。 Ｍａｄｉｇａｎ术与ＴｖＰ手术相比，此术式保留了完整 的尿道和膀胱颈，不损伤外括约肌，术后尿失禁，膀胱 痉挛痛，膀胱颈挛缩等并发症基本消失。由于手术是 在耻骨后膀胱外进行，对患者的打击小，对有心肺疾病 的患者手术适应症可适当放宽，此术式无须特殊器械， 瘤，结石时能否同时彻底治疗。③前列腺大，血供丰 富，动脉出血汹涌，止血困难时视野模糊不清，术者忙 乱，易出现并发症。④需切除的腺体多，手术时间长， ＴＵＲＳ风险明显增加，有汽化电切出现ＴＵＲＳ的报 告 Ｊ。⑤中叶突出明显者，易损伤膀胱三角区，输尿 管口。⑥前列腺尖部超过精阜时易致尿道外括约肌损 伤。⑦残留腺体过多时，易复发，影响疗效。 参考文献： ［１］ 邢树，黄淑琴，刘葆晨，等．耻骨上经膀胱前列腺 摘除术５６４例临床分析［Ｊ］．内蒙古医学杂志， １９９９，３１（１）：２１—２２． ［２］ 李胡，张永海．经尿道前列腺电切术１００例体会 ［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００１，１６（７）：３０４— ３０５． 无需膀胱造瘘，无需长时间冲洗，缩短了住院时问，不 损伤性功能，提高了生活质量，临床效果好，适合基层 医院开展。我们认为前列腺ＩＩ度至ＩＩＩ度大，以两侧 叶增生为主，无明显突入膀胱者应是本手术的基本条 件，前列腺小或膀胱颈纤维化及前列腺突入膀胱者，易 造成膀胱颈部及尿道撕裂伤，因此不适宜本法。由于 手术是在耻骨后进行，易损伤血管造成大出血而不易 止血，所以术者在分离耻骨后间隙时应轻柔分离，遇索 带应用电刀切断，切忌暴力牵扯，如遇大出血，忌盲目 ［３］ 付杰新，陈百川．经尿道前列腺汽化结合点切治 疗高危前列腺增生８Ｏ例报告［Ｊ］．临床泌尿外 科杂志，２Ｏ００，１５（８）：３７０． ［４］ 白文俊，王晓峰，朱积川，等．经尿道前列腺电汽 化术的合并症［Ｊ］，中华泌尿外科杂志，１９９８，１９ （１），３８—３９． ［５］ 颜玉海，单玉喜，孙传祥．经尿道前列腺电汽化 术中电切综合症的防治［Ｊ］．临床泌尿外科杂 志，２００１，１６（３）：１３６． 钳夹，电烧止血，应在压迫止血的同时改行经膀胱摘除 文章编号：１００６—６２３３（２００８）１Ｏ一１１６２—０３ 腹腔镜胆囊切除术中转开腹９７例分析 郝立俊， 蒋厚文 江苏 淮安 ２２３００２） （江苏省淮安市第二人民医院普外科， 摘 要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（Ｌｃ）中转开腹对减少并发症，提高手术质量的重要性。 方法：回顾分析总结９７例ＬＣ中转开腹的原因。结果：主动中转开腹（因解剖不清，尚未发生并发症时 即中转开腹）病例６２例，主要原因为Ｃａｌｏｔ三角严重粘连、胆囊萎缩及解剖变异。术后没有严重并发 ・１１６２・
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