科室： 住院号： 书写医生： 主治医生：
病历类型（打勾）： 1、死亡病人 2、危重病人 3、 手术病人 4、住院时间超过15天或7天内重复住院 点评专家签名： 检查日期： 年 月 日 检 查 内 容 记录及时（5分） 按照新格式书写（5分） 专 家 点 评 得 分 主诉：能指出促使患者就诊的主要 症状（或体征）及持续时间。 （10分） 1、病史归纳准确、完整； 记录阳性发现和具有鉴 别诊断意义的阴性症状。 征和具有鉴别诊断意义 的阴性体征。（15分） 40 分 3、辅助检查记录完整。 （5分） 病 （20分） 例 特 2、体格检查记录阳性体点 拟 断依据充分合理。（10分） 诊 讨 论 2、对鉴别诊断进行分析。 （10分） 20分 1、拟诊断主次分明，诊 1、提出具体的检查。 诊 （10分） 疗 计 划 2、提出具体的治疗措施。（10分） 20分 整体评价： 制表科室：医疗质量管理科
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