山西医药杂志２０１１年８月第４Ｏ卷第８期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．８ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ ・８０５・ 气泡产生；印模材料间是否发生分离；印模材料是否折断在 根管内。②试戴时检查：戴桩时是否好就位，金属领圈与根 好，光滑度极好，可以准确地印取较深根管的形态，且取得 的根管模型脱位容易，不易变形。 采用硅橡胶印模制作桩核，能缩短患者的就诊时间和 就诊次数，提高工作效率，对于后牙多根管的桩核制作，既 可减少医生的操作难度，又能节省临床操作时间，减轻患者 的不适。笔者分析３颗患牙失败，还和模型的灌注及桩核 的加工有关系。 总之，硅橡胶印模具有体积稳定性好、精度高、流动性 面密合度是否好，固位是否好。当同时满足以上２个条件 时，才算成功，否则为失败。 ２结 果 １８０颗患牙中１７７颗（９８．３ ）硅橡胶精密印模间接法 制作铸造桩核，根管形态清晰、细腻、完整，戴桩时一次就 位，金属领圈与根面密合度好，固位佳，失败３颗（１．７ ）。 ３讨 论 好的特性，能准确地复制基牙的形态，故制作的桩核固位良 ＤＭＧ加成型硅橡胶印模材料具有良好的弹性、韧性和 好、密合性高，提高了铸造桩核的适合性，这种方法临床效 强度，能够提供一个准确、清晰的印模，从而获得精确模型， 果满意，值得临床推广。 明显提高了印模质量，缩短了操作时间，提高了工作效率， 参考文献 是一种值得在临床上推荐使用的印模方法。这种材料的优 ［１］喻四化，曾利伟，王辉．２种不同印模方法制取间接桩核的临 点包括：①精度高，凝固后尺寸更加稳定，２４ ｈ内的尺寸变 床效果评价．华西口腔医学杂志，２００９，２７（３）：２９１－２９３． 化稳定在０．１ 左右，缩合型的尺寸变化为０．１ ～０．３ ， （收稿日期：２０１１－０２—１４） 操作时间短、在口腔内凝固快印模精确度高、操作性能好。 作者简介：马林，男，１９６３年５月生，河北省保定市第二医 加成型的压缩永久变形为０．２ ～Ｏ．３ 。②强度大，弹性 院，０７１０５１ 回肠造口预防低位直肠癌吻合口瘘的分析 江苏省淮安市第一人民医院（２２３００１） 袁晓明 周光荣 为探讨回肠造口预防低位直肠癌吻合口瘘的作用，回 腹后将距回盲部３Ｏ～４０ ｃｍ末端回肠提至腹壁外，支撑棒 顾性分析我科２００７年１月至２００９年】１月行Ｄｉｘｏｎ术式 穿过直肠系膜，肠壁与皮下对称缝合４针即可。纵行切开 （ＴＭＥ标准）的１５５例低位直肠癌患者，探讨末端回肠预防 肠壁呈双腔造口。３～６个月行回肠造口回纳。或者行回 性造口术在预防和治疗低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的 肠末端单腔造口。 作用，现报告如下。 １．３吻合口瘘判断标准：以引流管内出现粪汁性液体或肠 １资料与方法 液，或经引流管造影证实漏口存在，为吻合口瘘诊断依据。 １．１临床资料：１５５例患者中，男性１０２例，女性５３例，年 １．４统计学处理：采用ＳＰＳＳ１１．０统计软件统计分析，计 龄３１～７９岁，中位年龄５７岁；癌瘤下缘距肛缘距离＜５ 量资料采用ｔ检验，计数资料用Ｆｉｓｈ精确概率检验。以Ｐ ｃｍ，经术中测量。吻合口距肛缘距离２～４ ｃｍ，按是否行造 ＜０．０５为差异有统计学意义。 口手术分为２组，其中：①未造口组共８６例，男性５７例，女 ２结 果 性２９例，平均年龄５８．３岁，肿瘤平均直径４．５ ｃｍ。Ｄｕｋｅｓ ２．１ ２组吻合口瘘的发生：２组１５５例患者均治愈，无死亡患 Ａ期２例，Ｂ期５４例，Ｃ期２８例，Ｄ期２例。其中４例术前 者。未作造口组８６里，吻合口瘘９例，发生率为１０．５ ，其 接收放疗，２例合并糖尿病，１例支气管哮喘长期使用糖皮 中男性５例，女性４例，平均年龄６ｌ岁。Ｄｕｋｅｓ Ｂ１期３例， 质激素治疗，３例合并肺结核，９例合并高血压。②造口组 Ｃ１期１例，Ｃ２期５例。９例患者中４例术前接受放疗，１ 共６９例，男性４３例，女性２６例。平均年龄５９．５岁。肿块 例长期使用激素，２例糖尿病。９例患者均于术后５～７ ｄ 平均直径４．３ ｃｍ。Ｄｕｋｅｓ Ａ期３例，Ｂ期４３例，Ｃ期２１例， 出现吻合口瘘，２例患者予禁食，骶骨、前引流管持续冲洗 Ｄ期２例。其中３例术前接收放疗，７例合并糖尿病，７例 引流约半月治愈，其中５例均二次手术行末端回肠造口并 合并高血压。２组患者均无贫血及低蛋白血症，术前均予 保持引流通畅，于造口后５～１３ ｄ治愈。肠造口组６９例， 肠道清洁准备。经统计学处理，２组资料在性别构成比、年 发生吻合口瘘１例，发生率１．４ ，为Ｄｕｋｅｓ Ｂ２期，术后９ ｄ 龄、伴发疾病构成比方面具有可比性。 发现漏，经骶前引流管冲洗引流后１０ ｄ愈合。 １．２手术方法：２组１５５例全部行直肠癌低位或超低位前 ２．２ ２组术后住院时间的比较：未行造口组术后平均住院 切除术，遵循直肠全系膜切除（ＴＭＥ）原则，游离直肠至肛 时间为（１６．３±２．９）ｄ，造口组术后平均住院时间为（１２．１± 提肌平面，距肿瘤下缘＞２ ｃｍ闭合器闭合远端直肠，扩肛 １．８）ｄ。未行造口但发生吻合口瘘患者术后平均住院时间 四指，以碘伏冲洗肛门，肛门置入强生吻合器一次吻合成 为３４ ｄ，而造口组发生吻合口瘘患者术后平均住院时间为 功，吻合口血供好，无张力，吻合圈完整，病理证实残端无肿 １５ ｄ。 瘤，重建盆底腹膜，将吻合口置于腹膜外，骶前置引流管，自 ３讨 论 腹部或会阴部引流出。 随着对低位直肠癌生物学行为认识不断提高，综合治 预防性回肠造口做右下腹壁纵行切口，长约４ ｃｍ，进 疗方案的推广，双吻合技术的广泛应用，全直肠系膜切除术 ・８Ｏ６・ 山西医药杂志２０１１年８月第４Ｏ卷第８期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．４０，Ｎｏ．８ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ （ＴＭＥ）在临床的开展，ＴＭＥ使局部复发率显著降低 （６ ），５年生存率明显提高（６８ ），保肛率增加，使患者生 活质量显著改善，ＴＭＥ需要更低位的吻合，但术后吻合口 瘘概率增加。Ｈｅａｌｄ报道早期开展ＴＭＥ时吻合口瘘发生 规行预防性回肠造口，只有发生吻合口瘘风险较高的患者 应行预防性回肠造口。吻合口瘘的原因有很多：①吻合口 张力过大；②吻合器操作不当；③系膜切除过多，导致吻合 口血供不良；④低蛋白血症，糖尿病，术前不全性肠梗阻等 率曾高达２Ｏ 以上。吻合口瘘是严重的手术并发症，一旦 发生吻合口瘘，将给患者带来极大的创伤和精神上的痛苦， 同时增加经济负担，影响后续抗肿瘤治疗，因此预防吻合口 瘘的发生非常重要。国内有研究表明预防性肠造口不能降 因素的影响，术前肠道准备差或营养状况不良；⑤无效引 流．骶前积液继发感染累及吻合口，以及因引流管过硬、过 粗、位置不当，损伤吻合口也是造成漏的原因。分析本组资 料，共１Ｏ例吻合口瘘患者，其中糖尿病２例，术前放疗４ 例，长期使用激素１例，这提示糖尿病、术前放疗、术前使用 低直肠癌吻合口瘘的发生率。本组行回肠造口吻合口瘘的 发生率为１．４ ，与未造口组（发生率１０．５ ）相比差异有 统计学意义。说明低位直肠癌行预防性肠造口可降低吻合 激素等是发生吻合口瘘的危险因素。 关于造口的选择，预防性造口可分为结肠造口、回肠单 腔造口、回肠双腔造口。相对于结肠造口，回肠造口具有异 口瘘。其原因可能有以下两点：①肠造口实现粪便转流，避 免肠内容物在吻合口的积聚，减少排便对吻合口的挤压，从 而减轻吻合口的张力，使吻合口得到休息；②造口的患者进 味小、不易感染、便于护理、血供良好、还纳后吻合口易愈 合、不易发生吻合口瘘等优点，故我们主张回肠造口。回肠 末端双腔造口较单腔造口具有以下优点：①远端肠管未完 全闭合，尚有少量肠液通过，降低了废用性肠炎的发生率； ②远端造口开放，有利于还纳术前肠道准备，减少吻合口感 染的可能性；③还纳吻合口仅限肠管前壁，而后壁是完整 食早，全身营养情况得到改善，利于吻合口的愈合。 造Ｉ：１组患者术后住院天数明显缩短，与未造口组比较 差异有统计学意义，提升预防性造口患者术后恢复快。这 可能与造口患者早期进食有关，造口患者只要造口排气，即 可恢复进食，这样肠功能早期恢复，并能补充足够的营养， 利于恢复，而未行造口者一般１周左右方可进流质饮食。 而且造口的患者即使发生吻合口瘘，由于粪便的引流，吻合 口瘘的危害也显著降低。只要保持引流通畅，吻合口瘘会 较快愈合。未行造口的患者，还是保守治疗，耗费的时间都 相当长。所以肠造口的患者，术后恢复快，即使发生吻合口 瘘，危害也不大，不影响后续的放化疗。 预防性造口虽能降低直肠癌吻合口瘘的发生率，却并 不能防止吻合口瘘的发生，但这不能否定造口预防吻合口 的，使吻合口血供更丰富，愈合更快，不易发生吻合口瘘；④ 还纳后未改变肠管走行，不易出现术后粘连梗阻；⑤还纳手 术时间短，无需术中寻找远端，创伤小，出血少。回纳时机 应在手术３个月以后，一方面此时吻合ＶＩ已愈合。另一方 面３个月后，造口处水肿消退，不影响局部解剖层次易于回 纳。而造口应该距回盲部３Ｏ～４０ ｃｍ，这样吻合口距离回 盲瓣尚有一段距离，利于吻合的顺利成功。 综上所述，低位直肠癌前切除术行预防性造口可降低 吻合口瘘的发生率，减少住院天数，但不能完全防止漏的发 生，如常规行预防性造口无疑增加患者的负担及二次手术 瘘的作用。一方面造口，确实降低了吻合口瘘的发生率，另 一方面即使出现吻合口瘘其危害小于未造口吻合口瘘患者 的痛苦，故应根据吻合口瘘的发生的高危因素，有选择性 地、个体化地行预防性回肠造口手术。 （收稿日期：２０１１－０３—０２） 且恢复时间快。 预防性造口也有其缺点，造口本身带来生活质量降低 和护理困难，且需二次手术将造口回纳，增加患者痛苦和治 作者简介：袁晓明，男，１９７１年１月生，副主任医师，江苏省 淮安市第一人民医院，２２３００１ 疗的费用，同时研究资料显示未造口患者吻合口瘘的发生 率仅为１Ｏ 左右，因此我们认为，低位直肠癌患者不应常 七氟醚一舒芬太尼麻醉与异丙酚一舒芬太尼麻醉 在经鼻蝶窦入路显微镜下垂体瘤切除术中的临床比较 中国医科大学附属第一医院（１１０００１） 唐 冰 马 虹 王俊科 第二军医大学附属长海医院 樊玉花项明琼 本研究对经鼻蝶窦人路垂体瘤切除术患者以舒芬太尼 靶控输注（ＴＣＩ）复合七氟醚或异丙酚ＴＣＩ维持麻醉，对其 血流动力学、外科手术条件、苏醒情况以及麻醉术后并发症 进行临床观察及比较，旨在为该术式提供一种血流动力学 稳定、可控性好、苏醒迅速平稳的麻醉方法。 １资料与方法 通信作者：王俊科 １．１一般资料：选择５Ｏ例美国麻醉学家学会（ＡＳＡ）Ｉ～ Ⅲ级择期行经鼻蝶窦垂体瘤切除术患者，年龄１８～６５岁， 手术时间≤３ ｈ，排除妊娠、肝功能重度异常、严重心肺疾 病、药物滥用、酗酒、高脂蛋白血症、长期服用镇静药物患 者。随机将受试患者分成２组（Ｐ组与Ｓ组）：Ｐ组患者采 用异丙酚与舒芬太尼ＴＣＩ维持麻醉；Ｓ组患者采用七氟醚 吸人与舒芬太尼ＴＣＩ维持麻醉。
