学校名称:
姓名民族年级班级姓名家庭成员情况年龄与本人关系性别政治面貌出生年月入学时间身份证号码工作或学习单位照片户籍性质家庭经济状况家庭住址及邮编家庭人口总数□农业 □非农业主要收入来源联系电话家庭收入人均年收入申请国家助学金的主要理由申请人签名: 年 月 日 班级审核意见 班主任签字: 年 月 日学校审核意见及公示结果负责人签字: (公章)年 月 日
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