年 月 日工作单位死者姓名参加工作时间死亡原因死者死亡时情况：情况1.因病1.退休 性 别死亡时间2.因公2.在职3、出生年月1.红军时期参加的干部2.抗日战争时期参加的干部死者其他情况：3.战争时期参加的干部4.建国前参加的老工人 姓 名申请遗属补助人员情况与死者出生时间关 系是否孤寡一人是否补 助 金 额 元/月 元/月 元/月单位意见执行时间主 管部 门意 见年月日审 批意 见年 月 日年 月 日注：首次审批遗属补助，需提供死者死亡证明，申请人员身份证复印件、无收入来
源证明，如申请人与死者是夫妻关系，还需提供户口簿复印件
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