山西省建筑业企业动态考核申请表

山西省建筑业企业动态考核申请表

企 业 填 表 名 称：日 期：

山西省建设厅制

年 月 （劳务分包序列）

日

企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《建筑业企业资质动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 一、 企业基本情况

企业名称 企业注册地址 职 务 职 务 注册资本 建立时间 传 真 职 称 职 称 邮政编码 万元 邮政编码 企业详细地址 营业执照注册号 企 业 类 型 联 系 电 话 法 定 代 表 人 企 业 经 理 从业人员年末人数 人 人 员 状 况 其中管理人员 人 有中专以上学历 人 有技师以上级职称人员 人 资产总额 万元 财 务 经 营 实收资本 万元 净资产 万元 近三年工程结算收入 年 万元 从业人员年平均人数 人 持证上岗人数 人 其中：本专业高级技工 人 中级技工 人 企业总收入 万元 利润总额 万元 建筑业劳动生产率 万元/人 年 万元 年 万元 （台）件 设 机械设备总台数 备 机械设备原值 万元 发生重大质量 安全事故 企业原资质等级及批准时间 原资质证书编号 发生 次 死亡 人 主项 增项（1） 增项（2） 机械设备总功率 千瓦 机械设备净值 万元 经济损失 万元 重伤 人 增项（3） 增项（4） 增项（5）

二、企业经理简历

姓名 职务 性别 职称 出生年月 最高学历 电话 移动电话 像 片 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 由何年、月至何年、月 工 作 简 历 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。

三、企业持证上岗人员名单

序号 姓 名 学 历 身份证号码 专业工种 级 别 证 件 编 号 注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。

四、企 业 三 类 人 员 名 单

序号 姓 名 身份证号码 职称 专业 安全生产考核证号 注：本表可复制加页

五、企业自有主要机械设备

序号 设备及仪器名称 数 量 功 率 型号／产地／出厂日期 （台） （千瓦） 价值（万元） 原值 净值 注：本表可复制加页。

六、代表工程业绩一览表

序 工程名称 工程类别 号 工程规模 技术指标 单位 数量 开、竣工合同价 结算价格 时间 （万元） （万元） 质量评定结果 注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。

七、企业资质类别和等级及批准时间

类别 级 企业主项资质 批准时间 年 月 日 企业增项资质 1. 类别 级 批准时间 年 月 日 2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 八、各级主管部门考核意见

县（市）级建设行政主管部门动态考核意见

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日 市级建设行政主管部门动态核定结论

企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日

注：直接受理企业动态考核书面资料的建设行政主管部门或省直有关厅局（单位）必须填写企业市场行为记录，上一级部门有不同意见的，可在本级考核意见框内填注有关意见。市场行为记录栏填不下时，可复制加页。