８４ 山东医学高等专科学校学报 ２０１７年３９卷 １”项下配制对照品溶液及供试品溶液，注入气相色 ２００９，３３（７）：３３４—３３６． 谱仪测定，记录色谱图，以峰面积按外标法计算含 量，结果三批样品（批号：１５１１０１、１５１１０２、１５１１０３）中 异丙醇含量依次为０．０３１ 、０．０３３ 、０．０４ ，其它 溶剂均未检出。 ３讨论 ［２］倪倩，封宇飞，裴艺芳，等．达格列净的药理及临床研究 概述［Ｊ］．中国药师，２０１４，１７（１１）：１９４７—１９４９． ［３］刘丽梅，杨艳，包明晶，等．达格列净治疗初治２型糖 尿病疗效观察［Ｊ］．中华实用诊断与治疗杂志，２０１４，２８ （９）：９２６—９２９． ［４］ 石卫峰，李晓宇，刘皋林．治疗２型糖尿病新药达格列 净Ｉ－Ｊ］．中国新药杂志，２０１３，２２（１６）：１８６１—１８６４． 气相色谱仍然是测定残留溶剂最常用的方法， 其进样方式有直接进样和顶空进样两种 。。，而后 者需要３０￣６０ｍｉｎ的平衡时间，本研究采用直接进 样法节省了操作时间。 在７中溶剂中，丙酮、异丙醇、乙腈较难实现基 ［５］ 禹艳坤，冀亚飞．达格列净的合成［Ｊ］．中国医药工业杂 志，２Ｏ１１，４２（２）：８４—８７． ［６］邵华，赵桂龙，刘巍，等．ＳＧＬＴ２抑制剂Ｄａｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎ 的全合成［Ｊ］．合成化学，２０１０，１８（３）：３８９ ３９２． ｒ７］ Ｂｒｕｃｅ Ｅｌｌｓｗｏｒｔｈ，Ｗｉｌｌｉａｍ Ｎ．Ｗａｓｈｂｕｒｎ，ｅｔ ａ１．Ｃ—ａｒｙｌ ｇｌｕｃｏｓｉｄｅ ＳＧＬＴ２ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄ ｒ Ｐ］， ＵＳ２００２０１３７９０３。２００２—９—２６． 线分离，通过不断调整升温程序，最终实现了三者的 完全分离，分离度分别达到１．９和１．６。根据《中国 药典）＞２０１５年版四部的规定ｌｌ ，本试验所涉及的７ 种残留溶剂分别属于２类（甲醇、乙腈、四氢呋喃） 和３类（乙醇、丙酮、异丙醇乙酸乙酯）溶剂，均需要 严格控制其含量。而本试验中３批样品仅检出微 ［８］ 任建国，吴沙沙，刘爽，等．达格列净的合成工艺改进 ［Ｊ］．中国药物化学杂志，２０１４，２４（５）：３７５—３７９． ［９３孙晋瑞，伊星璐，刘宜辉，等．毛细管气相色谱法测定 司替戊醇原料药中５种有机溶剂残留量［Ｊ］．中国药 房，２０１３，２４（３３）：３１５０—３１５２． 量的异丙醇，结果符合规定。 综上所述，本试验建立的方法简便、灵敏、准确， 适用于达格列净原料药中溶剂残留量的测定。 参考文献 ［１］ 巫风娟，杨臻峥．降糖药Ｄａｐａｇｌｉｆｌｏｚｉｎ［Ｊ］ 药学进展，［１Ｏ］ 李子静．顶空气相色谱法测定托伐普坦原料药中的４ 种残留溶剂［Ｊ］．中国药房，２０１２，２３（４１）：３９１６—３９１７． ［１１］ 国家药典委员会．中华人民共和国药典（四部）［ｓ］． ２０１５年版．北京：中国医药科技出版社，２０１５：１０５—１０７． （编辑 范 伟） 多发性骨软骨瘤伴左肘部骨软骨瘤恶变并截肢１例报告 朱明江 ，张玲 ，祝乾清。 （Ｉ贵阳中医学院，贵州贵阳５５０００２；２遵义医学院附属医院中医科；３贵阳中医学院第一附属医院骨伤科） 中图分类号：Ｒ ７３８．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７４—０９４７（２０１７）０２—００８４一ｏ３ 网络出版时间：２０１７—４—１２ １６：１５：００ （３０ ）、肱骨（２０ ）、胫骨（１７ ），下肢发病多于上 肢，其比例为２：１ ］。该病可分为多发性与单发性， ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４～０９４７．２０１７．０２．００２ 关键词：骨软骨瘤；多发性；肘部；恶变；截肢 网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｋｎｓ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／３７．１４５１．Ｒ．２０１７０４１２．１６１５．０２６．ｈｔｍｌ 骨软骨瘤（ｏｓｔｅｏｃｈｏｎｄｒｏｍａ）是骨肿瘤中常见的 良性病变，占良性骨肿瘤５８．１８ ，男女之比为１．８４ 多发性骨软骨瘤与单发性骨软骨瘤相比，其发病率 之比为１：ｌ０，发病年龄较单发性早，２Ｏ岁以后少见， 男女发病率之比为３：１，多发性骨软骨瘤的恶变率 明显高于单发，多为单个肿瘤恶变为周围性软骨肉 瘤，其恶变率为５％～２５％＿２］。本例报告中，患者罹 ：１，发病年龄以１１～２Ｏ岁多见，占４３．５ｌ ９／６ 。该 病恶变率约为１ ，常见的好发部位是股骨 作者简介：朱明江，男，贵阳中医学院２０１４级硕士研究生， 研究方向：中医骨伤科学。 通讯作者：祝乾清，男，主任医师，研究方向：骨与关节相关 疾病。 收稿日期：２０１７—０１—０９ 患全身多发性骨软骨瘤，病史较长，且合并左肘部骨 软骨瘤恶变，临床上较罕见，现报告如下。 １临床资料 患者，男性，６４岁，因“发现左肘部包块３年，加 ２期 朱明江，等：多发性骨软骨瘤伴左肘部骨软骨瘤恶变并截肢１例报告 ８５ 重伴疼痛半年”人院。现病史：患者３年前无明显诱 因发现左侧肘部包块，大小约２×１×ｌｃｍ、质韧，当 时局部无疼痛及其他不适，未予诊治。半年前患者 感左肘部包块处增大、压痛，夜间痛甚，疼痛如蚂蚁 咬噬，痛处固定，均未系统治疗。现左肘部包块渐长 大约１０×７×３ｃｍ，质韧、压痛、夜间剧痛，左手指指 间有多处骨性突起包块、无压痛，右拇指远端有突起 包块、无压痛，左中指缺如，左上肢畸形，左上肢关节 活动受限。既往史无特殊。手术史：２００３年因左手 中指骨软骨瘤在外院行“左侧中指切除术”；２０１０年 在外院行“左膝关节骨软骨瘤切除术＋左侧人工膝 关节表面置换术”；２０１２年在外院行“左桡骨近端骨 软骨瘤切除术”；２０１３年在贵阳中医学院第一附属 医院行“左肩胛骨骨软骨瘤切除术”。家族史无特 殊。入院查体：扶拐杖入院，步态蹒跚。左肩胛处见 一长约１０ｃｍ的陈旧性疤痕，左手前臂内侧见一长 约２０ｃｍ的陈旧性疤痕，左侧膝关节处见一长约 ４０ｃｍ的陈旧性疤痕，浅表淋巴结未触及肿大。心肺 腹查体未见异常。左肘关节处触及一大小约１０ｃｍ ×７ｃｍ×３ｃｍ质韧包块，与周围分界较清，无活动 度，压痛。肤温不高，局部静脉未见曲张。左肘关节 屈曲畸形，活动受限。右拇指远端有突起包块，无压 痛，左中指缺如，肢端血运、感觉尚可。 入院检查：三大常规（血常规、尿常规、大便常 规）、生化全套（电解质、肝肾功能）、凝血功能、肿瘤 系列等实验室检查未见明显异常。心电图、胸部 ＤＲ检查未见明显异常。左肘关节正侧位ＤＲ检查 示：左肱骨、桡骨上段畸形、左桡骨上段缺如，考虑多 发性骨软骨瘤（见封三图１）。左肘关节ＣＴ示：左 肘关节周围软组织内多发囊性占位、皮下软组织结 节，性质待定，请结合临床及活检；左桡骨近端缺如 （见封三图２）。左肘关节ＭＲＩ示：左肘关节多发囊 性占位并肘关节周围软组织肿胀，请结合病理检查； 左桡骨近端缺如（见封三图３）。入院诊断：①左肘 部骨软骨瘤恶变待排；②全身多处骨软骨瘤切除术 后。 术前病例讨论：患者左肘关节骨软骨瘤诊断明 确，良性肿瘤发生疼痛、关节畸形、关节活动受限等， 原则上应首选局部切除术，但该患者既往有多次骨 软骨瘤手术切除病史，此次左肘关节骨软骨瘤生长 速度极快，结合目前症状、体征及影像学检查（关节 结构明显破坏），考虑左肘部骨软骨瘤恶变可能性大 （确诊需病理检查），局部病灶清除不能完全保证患 者肢体功能及结构的恢复，此外，考虑到患者左肘关 节有多个病变，左肘关节前方及内侧整体隆起，局部 并不能完全清理，复发可能性极大，加之患者目前疼 痛剧烈、左肘关节功能障碍，左上肢已无功能。结合 患者术前相关检查未见明显异常，无手术禁忌症，故 拟手术治疗。手术方案采取“左肱骨中段截肢术”。 截肢术是破坏性手术，会对患者心理造成重大创伤， 但患者左肘部骨软骨瘤恶变可能性大，为避免复发， 向患者及患者家属详细沟通手术风险、复发潜在性 及术后对患者心理的影响后，患者及家属同意选择 截肢手术方案。完善手术知情同意书、输血同意书 及麻醉协议书签字，报医务科备案。术前对患者心 理及截肢后康复能力等进行综合评估。 手术治疗：经术前予抗生素预防感染，术前备血 预防失血等充分准备后，于２０１６年５月３０日在全 麻下行“左肱骨中段截肢术”。手术过程如下：患者 取平卧位，麻醉生效后，常规消毒铺巾，在左上臂中 段依术前设计作鱼口状切口，逐层切开。切开上臂 前外侧肌群，游离肌皮神经、桡神经，利多卡因封闭 后，用锐刀离断，任其回缩。后向内侧游离，切断肱 肌、肱三头肌群，游离内侧尺神经并封闭后，锐刀离 断；向内侧逐步分离，将肱深动脉及肱动、静脉双重 结扎后离断，最后将正中神经封闭后离断，在肱骨预 截骨平面环形切开骨膜，予以锯断，见断端磨平，用 骨蜡封住断端。切断上臂后侧肌肉。缝合群肌覆盖 骨残端。冲洗后，清点器械、纱布无误，放置引流条 １根，逐层缝合，残肢加压包敷。截除肢体可见粘液 样变，取局部组织送病检。术程顺利，术中予氨甲环 酸预防出血，手术出血量约２５０ｍｌ，未输血，复苏后 安返病房。术后予持续低流量吸氧、持续心电监护、 指脉氧监测处理，予抑酸护胃、消肿、预防感染及补 液等治疗。术后第一天，患者生命征平稳，诉术区疼 痛。术区敷料完好，有少量血性液体渗出，揭开敷料 可见，切口对合良好，切口周缘稍显苍白，毛细血管 反应稍差，皮温稍低，引流条引出少许血性液体，因 切口渗血较少，故换药时予拔除引流条，清洁换药后 无菌敷料覆盖，术区疼痛对症予止痛处理。术后第 二天，生命征平稳，患者术区敷料完好，血性渗液较 前减少，术肢肢端血运尚可，皮温可。病理检查显示 （见封三图４）：结合病史，考虑病人有多发性骨软骨 瘤可能，此次送检标本为增生的粘液软骨，部分区域 细胞增生活跃，不能排除软骨肉瘤，建议结合临床及 影像学资料综合考虑，根据病检结果，结合临床表 现，左肘部骨软骨瘤恶变诊断成立，目前已行截肢治 疗，建议患者后期随诊复查。术后复查血常规、电解 质、肝肾功能均正常。术后积极指导患者进行残肢 康复训练及心理疏导，避免残肢碰伤，防止残肢肌肉 ８６ 山东医学高等专科学校学报 ２０１７年３９卷 萎缩。术后第三天，患者伤口疼痛较前明显缓解，术 区敷料完好，有少许血性液体渗出，揭开敷料可见切 口边缘红润，毛细血管反应良好，肤温正常，予常规 换药一次。术后第七天，患者切口愈合良好出院。 出院后每月进行随访，残端无明显麻木、疼痛不适， 肿瘤无复发。 ２讨论 骨软骨瘤是骨肿瘤中常见的良性病变，其病程 较长，一般无明显临床症状，而多发性骨软骨瘤 （ｍｕｌｉｔｉｐｌｅ ｏｓｔｅｏｃｈｏｎｄｒｏｍａ，ＭＯ）为骨软骨瘤的一 种，占１Ｏ％～１５ ，大多为良性肿瘤［４］，最早由Ｂｅｒ— ｇｅｒ于１８１４年报道。其实质是一种累及软骨化骨 的以骨骼系统多发性外生性骨疣为特征的常染色体 显性遗传病，可导致一系列的并发症如疼痛、畸形、 局部血管、神经等的压迫、骨折、恶变等，严重影响患 者的生活质量［引。国外研究显示，其恶变率在１０ ９／６ 左右，主要为软骨肉瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤等 ］。其 病因与基因突变有关，最常见的２个基因是位于 ８ｑ２４的ＥＸＴ１和ｌｌｐｌＩ－１２的ＥＸＴ２，在多发性骨软 骨瘤家族中ＥＸＴ１和ＥＸＴ２基因突变率分别为 ４４ ～６６ 和２７ ，此外还发现位于１９ｑ的ＥＸＴ３ 基因，以及类似于上述基因的ＥＸＴＬ１、ＥＸＴＬ２和 ＥＸＴＬ３新基因突变ｒ７］。多发性骨软骨瘤主要有三 个特征 ］：①遗传性；②骨短缩与畸形；③易恶变为 软骨肉瘤。 治疗方面无症状者无需处理，如有疼痛、肢体功 能障碍、骨骼发育畸形或有合并症时，可做局部肿瘤 切除，如发生恶变可转化为软骨肉瘤、恶性纤维组织 细胞瘤或骨肉瘤，一旦恶变应采取相应的治疗措施， 以求治愈口］。对恶性骨肿瘤的治疗上要满足肿瘤学 及骨科学两方面的要求，即彻底切除肿瘤（细胞学意 义上去除肿瘤）及重建因切除肿瘤所造成的运动系 统功能病损（骨及软组织的重建）Ｉｓ］。 外科手术治疗该病效果较好，局部复发率低，选 择外科手术的指征＿ｌ２］：①肿瘤较大影响美观；②有临 床症状，压迫邻近的血管神经；③引起邻近关节活动 障碍；④存在畸形，切除肿瘤纠正畸形；⑤肿瘤有恶 变征象：瘤体在成年后继续生长或突然生长，影像学 提示有恶变或那些位于中轴骨骼的骨软骨瘤；肿瘤 表面的分叶状或环形钙化带突然中断不连续，局部 出现软组织肿胀或软骨帽明显增厚及钙化带密度减 低，局部骨皮质发生破坏或出现骨膜反应嘲。该手 术一大难点是术前、术后患者 ｔｌ，理疏导以及护理，本 文认为对于此手术患者应该做好以下几个方面：① 术前、术后积极进行心理疏导，尤其是术后，当患者 看到残肢时，会感到恐慌、紧张，甚至无法面对未来 的生活。因此，做好患者术前心理疏导或 ｔｌ，理康复 是非常重要的，利于患者树立信心，克服恐慌、紧张 心理。②术中严格遵守截肢的外科原则，处理好残 端皮肤、皮瓣、肌肉、神经、血管、骨骼等，避免残端皮 肤不愈合、残肢疼痛、麻木及神经瘤、血肿的形成。 ③术后积极抗感染，避免因感染导致局部组织坏死， 波及至左肱骨上段，导致高位截肢，甚至并发脓毒血 症等危及生命。④术后必要止痛，避免因疼痛导致 其他并发症。⑤早期下床活动及指导患者进行残肢 康复训练，防止残肢肌肉萎缩，为后续假肢的安放提 供良好的条件。同时残肢应采取相应保护性措施， 避免残肢碰伤等。⑥定期随访，建议定期行四肢关 节及胸部ＤＲ、腹部彩超等检查，早期干涉涉及关节 面的肿瘤，避免造成肢体的功能障碍。此外，对于存 在恶变者，定期随访尤为重要，必要时可联合化疗治 疗。 参考文献 ［１］辛林伟，辛桂桐，唐际存．骨与关节肿瘤及瘤样病变 ２３１７例统计分析ＥＪ］．中国骨肿瘤骨病，２００８，７（４）： ｌ ９８—２０３． Ｅ２］ 陈孝平．外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１０： １ｌＯ８一ｌ １１３． ［３］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［Ｍ］．北京：人民 军医出版社，２０１２：１７２８—１７３１． ［４］方楚玲，田京．多发性骨软骨瘤的诊治进展［Ｊ］．中国医 药导报，２０１３，１０（３４）：１７－２１． ［５］尚大财，钟生财，张小兆．多发性骨软骨瘤病的诊治 ＿Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１６，２４（１３）：１１９４—１１９７． ［６］Ｐｉｅｒｚ ＫＡ，Ｓｔｉｅｂｅｒ ＪＲ，Ｋｕｓｕｍｉ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｒｅｄｉｔａｒｙ ｍｕｌ— ｔｉｐｌｅ ｅｘｏｓｔｏｓｅｓ：ｏｎｅ ｃｅｎｔｅｒｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｅ— ｔｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ ａｎｄ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｒｅ— ｓｅａｒｃｈ，２００２，（４０１）：４９—５９． ［７］朱雄增．介绍ＷＨＯ（２００２）骨肿瘤分类［Ｊ］．诊断病理学 杂志，２００３，１０（４）：２０１—２０４． ［８］ 牛晓辉．恶性骨肿瘤外科治疗的术前计划及术后评估 ［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，４５（１０）：６９９—７０１． （编辑赵向斌） 炎症性肠病患者体内Ｔｒｅｇ细胞ｇ￣ＴＧＦ Ｄ、ＩＬ一１ ０的检测及临床意义（正文见第…７页） Ａ ｓ ． 图１肠粘膜组织Ｒ￣ＴＧＦ Ｂ及ＩＬ一１Ｏ的表达 （免疫组化，Ａ：ＴＧＦ Ｂ；Ｂ：ＩＬ一１０） ＩＧＦ一１在正常与坏死股骨头骨组织中的表达差异（正文见第１２２页） 帅 熏 一襄 图１正常骨组织ＩＧＦ一１表达阳性（ＦＩＳＨ法，Ｘ２００） 图２坏死股骨头ＩＧＦ一１表达阴性（ＦＩＳＨ￣，×２００） 局郜晚期乳腺癌中雄激素受体的表达及其临床意义（正文见第１４９页） ｍｌ ＡＲ（＋），ＳＰ法ｘ ２００ 图２ ＡＲ（一），ＳＰｆ｛ｘ ２００ 多发性骨软骨瘤伴左肘部骨软骨瘤恶变并截肢１例报告（正文见第｝＿；４页） 图１多发性骨软骨瘤 图２左桡骨近端缺如 图３左桡骨近端缺如 图４骨软骨瘤病理特征