小切口微型锁定钢板和传统切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床效果

.论著.

小切口微型锁定钢板和传统切口钢板内固定治疗 跟骨关节内骨折的临床效果

李良勇（广西北流市人民医院骨科，广西北流537400)

[摘要]目的探究小切口微型锁定钢板和传统切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床效果。方法选取56例符 合诊断标准的患者随机分为观察组和对照组，观察组采用小切口微型锁定钢板治疗，对照组采用传统切口钢板内固定治 疗。观察两组患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后负重时间、并发症以及术后半年的踝后足评分（American Association of foot and ankle surgery, AOFAS)等指标。结果观察组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后负重 时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<〇.〇5);观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05);两 组A0FAS踝后足评分对比差异无统计学意义（7^0.05)。结论应用小切口微型锁定钢板治疗跟骨关节内骨折疗效显著， 恢复时间短，并发症少，值得在临床上推广应用。

[关键词]跟骨关节内骨折；小切口微型锁定钢板；传统切口钢板内固定

The clinical effect of small incision Mini locking plate and traditional incision plate internal fixation for treatment of intra- articular calcaneal fracture and its influence on prognosisLI Liangyong

Department of Orthopedics, Guangxi Beiliu People's Hospital, Beiliu 537400, China[Abstract]

Objective To explore the clinical effect of small incision Mini locking plate and traditional incision plate fixation in

the treatment of intra articular calcaneal fracture and its effect on prognosis. Methods A total of 56 patients met the diagnostic criteria included in the study,and randomly divided into observation group and control group two groups,respectively,using small incision and conventional incision Mini locking plate and plate fixation,observed the intraoperative bleeding volume, operation time, postoperative follow-up records of fracture healing time, postoperative weight-bearing time,the complications and postoperative half ankle hindfoot score. Results

The observation group of intraoperative bleeding, operation time, fracture healing time,postoperative weight-bearing

time was less than in the control group,the difference was statistically significant(iD<0.05);the incidence of complications in observation group than in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05);there is no difference between the two groups of AOFAS ankle hindfoot score(P>0.05). Conclusion

The clinical effect of small incision Mini locking plate in the treatment of intra—

articular calcaneal fractures is significant,recovery time is short, less complications,it is worth to be popularized.

[Key words] Intra articular fracture of the bone; Small incision mini locking plate; Internal fixation

跟骨关节是支撑人体重要的骨关节之一，跟 骨关节内骨折是临床常见骨折类型。研究报道， 跟骨关节骨折多由暴力所致，损伤往往较重， 处理不当将造成致残率高，且并发症多，跟骨 关节内骨折保守治疗效果欠佳，多数学者主张 手术固定治疗[1]。传统切口钢板内固定手术虽能 一定程度上改善患者的肢体功能，但由于手术 创面大，术后恢复慢，易引起关节疼痛、功能 恢复不良等并发症，降低了患者的生活质量。 近年来，广西北流市人民医院骨科采取小切口

[通信作者]李良勇 E-mail:liliangyong@soliu.com

微型锁定钢板治疗跟骨关节内骨折，在一定程 度上解决了上述难题，且目前国内相关文献报 道较少。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料选取2012年8月至2016年8月 广西北流市人民医院骨科确诊为单侧跟骨关节 内骨折的56例患者的临床资料，采用随机数据 表法随机分为观察组和对照组。诊断标准参照 《骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评标 准:>〉[2]，外伤后跟骨关节部位红肿疼痛，关节畸形，

可闻及骨擦音，足跟淤血、宽而扁的畸形以及 跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失，

均行X线检查。观察组28例，男16例，女12例， 平均年龄（41.65 ±9.15)岁；骨折部位：右侧骨 折15例，左侧为13例；骨折原因：交通伤14例， 压砸伤6例，局处坠落伤8例；Sanders分型： Sanders II 型 21 例，Sanders DI 型 7 例。对照组 28例，男15例，女13例，平均年龄（41.86 ± 8.07 ) 岁；右侧骨折15例，左侧为13例；骨折原因： 交通伤15例，压砸伤7例，高处坠落伤6例； Sanders 分型：Sanders II 型 20 例，Sanders DI 型 8例。纳人标准：①符合西医诊断标准，存在移 位骨折，且知情同意者；②受试者自身无严重心、 脑、肝、肾、内分泌等疾病；③均为闭合性骨 折，且骨折类型Sanders II、IE型者。排除标准：① 存在病理性骨折、老年骨质疏松性骨折者；② 不能耐受全麻者；③合并其他部位骨折，如 腰椎、Pilot!者。两组患者的性别、年龄、骨折 部位、骨折原因等一般资料差异无统计学意义(尸>0.05)，具可比性。本研究患者均通过医院 伦理委员会审批通过。1.2治疗方法

(1 )观察组采用小切口微型锁定钢板内固定 术，钢板材料包括两种根据手术时备选材料， 特制长度螺钉钢板是上海浦卫公司生产，微型 锁定钢板为Depuy synthes公司生产。除手术材 料外，具体手术方法如下：完善术前检查，排 除凝血功能障碍等手术禁忌证，人院后3天即 可进行手术，手术时机不必苛求患肢肿胀完全 消退，麻醉方法采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，体 位选择健侧卧位，屈髋屈膝，止血带进行大腿 上止血。常规消毒后，切开患处皮肤，切口起 始点自外踝尖下方一横指处，长约5 cm,切口 方向沿腓骨肌腱上缘，确定切口路线及方向后 向下方逐层切开并分离，直至显露距下关节和 相应骨折线。肉眼可视下进行骨折关节复位和 畸形恢复，检查关节面是否复位良好，确定复 位良好后用克氏针固定。外侧壁在骨折后的复 位采用挤压复位手法，使外侧壁宽度恢复正常。 所有复位完成后在X线机透视下检查骨折对位 线是否恢复，如恢复选择微型锁定钢板进行适 当预弯塑型，塑形的基础是复位后跟骨的外形。 将选择好的钢板放置于关节面下方外侧，拧人 螺钉锁定。后关节面利用“排钉技术”来进行

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支撑固定，同时桥接固定后关节面与跟骨前部， 根据骨损情植人异体骨。冲洗并逐层关闭切口，

放置引流管并包扎。

(2)对照组手术时机选择在局部肿胀完全消 退后，一般是在伤后7 ~ 8天。麻醉方法及体 位选择均与观察组相同，切口采用常规外侧L型， 起点位于外踝上3 ~ 5 cm，切口走向将避开腓 肠皮神经，寻找关键点来进行确定手术走行线。 将跟腱前、后缘连线，取此连线中点做为“L” 手术走行线的直角顶点，以此点为起点，出发 向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向 前。切开后将跟骨外侧软组织掀起，采用无牵 拉技术敞开切口内部组织，克氏针插人腓骨、 距骨和骰骨以牵开切口皮瓣，寻找并显露骨关 节面和骨折具体部位，复位骨折关节面，并纠 正内翻畸形，克氏针临时固定，最后根据关节 面复位情况固定解剖型钢板，并评估骨损情况 考虑是否植入异体骨进行。冲洗并逐层关闭切 口，放置引流管并包扎。

两组术后常规预防感染，术后24 ~ 48小时 拔除负压引流管，拍摄跟骨侧轴位片，2周后拆 线。术后第2天起叮嘱患者需根据耐力积极主 动功能锻炼，石膏固定3周后拆除，定期复查X 线片，根据骨折愈合情况6周后部分负重，原 则上术后3个月可完全负重。1.3观察指标

(1)手术室护士应对术中出血量、手术时间 进行记录，术后通过电话或到患者家中随访半 年，并记录患者骨折愈合时间、术后负重时间。 术后并发症包括切口感染、延迟愈合、骨不连等。

(2 )术后半年采用美国足踝外科协会（Ame­

rican Association of foot and ankle surgery, AOFAS)踝后足评分，满分100分，分数越髙功能恢复 越佳[3]。评分内容包括疼痛、功能和自主活动、 支撑情况、最大步行距离（街区数）、地面步行、 反常步态、前后活动、后足活动（内翻加外翻）、 踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）、足部 对线10项。术后半年由专项负责人对患者进行 上述功能评分并记录。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对 数据进行分析，计量资料以表示，A0FAS 评分比较采用〖检验，复位情况用秩和检验，并 发症发生率采用/检验。以尸<0.05为差异有统 计学意义。

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2结果

2.1手术情况及术后恢复情况观察组患者术

2.2两组患者AOFAS踝后足评分两组患者术后

半年AOFAS踝后足评分比较，差异无统计学意 义（尸>0.05)，见表2。2.3两组并发症发生情况观察组发生并发症2 例，对照组6例，观察组并发症发生率较对照 组低，差异有统计学意义（P<〇.〇5)，见表3。 两组患者在治疗过程中均未发现不良反应。

中出血量少于对照组患者，差异有统计学意义

(P<0.05);骨折愈合时间、手术时间及术后 负重时间均短于对照组，差异有统计学意义 (尸<0.05)，见表 1。

表1两组手术情况及术后恢复情况U±4

组别观察组对照组續■P值

例数2828

术中出血量（ml)14.26 d：1.5813.98 ±1.741.2540.021

手术时间（min )52.37 ± 1.2095.21 ± 1.192.1690.013

骨折愈合时间（周）12.62 ±1.1815-38 ±1.16

2.1360.032

术后负重时间（周）17.84 ± 3.8620.28 ± 3.47

2.0180.038

表2两组AOFAS踝后足评分（i dts)

组别

例数

疼痛

功能和自主活动

观察组对照组尸值

2828

35.3 ±4.135.3 ±3.9>0.05

8.5 ±1.38.2 ±1.4>0.05

最大步行距离3.7 ± 0.83.8 ±0.9>0.05

4.5 ±1.0 4.4 ± 0.9 >0.05

7.4 ±2.17.6 ± 2.0>0.05

7.7 ± 1.37.5 ± 1.2>0.05

5.3 ± 0.35.4 ±0.2>0.05

地面步行

反常步态

前后活动

后足活

踝-后足足部对线稳定性7A±2.17.5 ± 2,2 >0.05

9.5 ± 2.4>0.05

_______________表3两组并发症情况比较_______________组别例数切口感染(例）延迟愈合(例）骨不连(例）总发生率(％)观察组28对照组28/值尸值

120.9620.327

134.1050.043

010.0010.971

7.1421.434.5320.033

恢复快的治疗方案已成为医务工作者亟待解决

的难题。目前，微创是现代外科手术治疗的追 求共识，包括外固定支架技术，传统闭合复位 经皮内固定及距下关节镜下辅助复位内固定等， 各有其优缺点，目前尚统一的评价标准[6]。同时 微型锁定钢板的应用及排钉技术可实现小切口 手术治疗关节面的骨折复位后固定'

傅大成[8]的研究中对照组采用传统切口钢板 内固定，观察组采用小切口微型锁定钢板内固 定，结果提示观察组手术出血量及植骨例数更 少，切口长度更小，证实了小切口微型锁定钢 板内固定的微创优势。本研究观察组采用小切 口微型锁定钢板内固定治疗方案，对照组采用 传统切口钢板内固定的方案，结果显示，观察 组的术中出血量少于对照组，骨折愈合、手术 速度及术后负重的恢复均短于对照组，说明小 切口微型锁定钢板内固定的优势更大。两组患 者术后半年AOFAS踝后足评分差异无统计学意 义（P>0.05)。术后，观察组并发症的发生率 低于对照组，说明观察组手术创伤更少。同时 两组治疗过程未发现不良反应。所以，观察组 手术治疗方案更适合跟骨关节内骨折，可为跟

3讨论

跟骨关节内骨折是临床常见骨折类型，临床

上固定难度并不大，但因涉及关节面，易导致 踝关节畸形的发生，严重影响外观，后期易出 现关节粘连、僵硬、功能障碍等并发症，给患 者带来极大的心理压力' 传统切口钢板内固定 是较常用的治疗方案。研究报道，对于此类骨 折的治疗，手术时尽可能得到骨折解剖复位和 后期跟骨关节功能的恢复对于患者是极为重要 的[5]。然而，传统切口钢板内固定手术，限制活 动时间较长，不利于患者的早期康复训练，可 导致肌肉肌腱、軔带、关节囊等组织的相互粘连， 造成关节的僵硬，关节功能减弱甚至丧失，且 疗效局限。如何寻求一套疗效显著、并发症少、

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骨关节内骨折的诊治提供参考依据。但笔者认

为临床应用该术式应注意把握手术适应证，对 于关节面损伤重的患者，微创技术并不适用， 相反，可能会起到适得其反的效果，因此应首 选Sanders II型及部分关节面损坏不太严重的 Sanders DI型患者，又^于Sanders IV型的骨折应予 以排除[9,1〇]。本研究样本量较少，观察时间较短， 笔者将会在以后的工作中增加样本量，并延长 临床观察时间，完善研究结果。

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(上接第22页）

Namba等[3]研究表明，减轻踝关节损伤后的水

肿对维持踝关节的稳定是非常重要的，与本研 究结果一致。与此同时，可增加肺活量，根据 患者自身耐受性，知道患者自身掌握训练的幅 度及速度，以不影响伤口愈合及内固定物的稳 定性为宜。主动训练能有效地缓解关节损伤或 术后引起的疼痛，且痛苦小、消肿快，可消除 关节粘连、改善关节活动角度、促进损伤软骨 自身修复、有效预防深静脉血栓、降低创伤性 关节炎发生及预防肺部等卧床并发症。

术后早期在有效的镇痛下行CPM训练加强了 关节诸肌群的收缩，增加动力肌对关节的稳定 作用，增加了关节软骨的营养与代谢，加速关 节软骨和关节周围组织，如肌腱、韧带关节功 能的修复，抑制了关节损伤及术后患者的疼痛， 促进软骨损伤的自身修复。踝关节功能训练带 作为CPM机序贯训练方法，能够有效地维持和 增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和 僵硬，最大限度地恢复了踝关节的功能。本研 究观察组患者患肢肿胀程度较对照组轻，踝关 节跖屈、背伸活动度较对照组明显改善，两组 比较差异有统计学意义（P<〇.〇5)。

自行研制的踝关节功能训练带材料为聚乙烯 外包弹力棉，对患者皮肤无刺激，不会产生过敏

反应，且设计简单、轻便、便于携带，实用性 高，患者可随身携带，随时安装进行功能训练，

无需他人帮助，踝关节功能训练带除带子末端 有金属手扣外均为棉质及纤维材料制作，不会 对患者产生伤害。

综上所述，踝关节骨折切开复位内固定术后 功能训练非常重要，早期活动应根据患者对疼 痛耐受等情况由小范围到大范围，循序渐进地 进行康复训练。应用踝关节功能训练带，患者 能根据疼痛耐受性，逐渐增加活动幅度，具有 简便、实用、费用低、易于掌握等优点，不仅 方便率患者，而且减轻了患者家庭及康复护理 人员的负担，患者及家属满意度髙，值得在临 床上推广应用。

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