单位名称： 序号 排查 日期 隐患 隐患内容（隐患所在场所） 编号 隐患 等级 报告 时间 是否 整改措施 停产 整改 治理经费 安全措施及 时限 （万元） 整改负 责人 验收 验收人 时间 销号 情况 预案 单位负责人（签字）： 部门负责人（签字）： 制表人（签字）： 注：本表由生产经营单位填写。本表一式三份，企业存档一份，报当地安监部门一份，企业上级主管部门一份。
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