・误诊误治・ ２０１０年５月第４８卷第ｌ４期 右半结肠癌误诊阑尾炎浅析 龚箭 （锦州市中心医院，辽宁锦州１２１０００） 【摘要】目的探讨避免右半结肠癌误诊为阑尾炎的方法。方法回顾性分析我院普外科２００５年１月 ２００７年１２月收治的 ６例右半结肠｝葑误诊为阑尾炎的临床资料。结果本组６例急诊拟施阑尾切除术，术中发现右半结肠癌，变更术式为右半结 肠切除术。结论右半结肠癌起病隐匿容易误诊为阑尾炎，详细询问病史，进行完整的体格检查，仔细客观分析，增强对右半 结肠癌及阑尾炎疾病的认识可避免或减少误诊。 【关键词】右半结肠癌；阑尾炎；误诊 【中图分类号】Ｒ７３５．３＋５ 【文献标识码】Ａ 右半结肠癌包括盲肠癌、升结肠癌和结肠肝曲癌，临床 起病隐匿，不易早期发现，临床表现缺乏特异性，容易误诊漏 诊。由于解剖关系，结肠癌易被误诊为阑尾炎，部分患者被施 行单纯阑尾切除术而遗漏结肠癌，致使延误结肠癌的诊断和 手术时间Ｉ”。国内外报道不少见。我院普外科从２００５年１月一 ２００７年ｌ２月收治急诊患者中经手术证实，右半结肠癌５２例， 误诊为阑尾炎６例，误诊率为１１．５％。现将本组资料报道分析 如下。 １资料与方法 １，１一般资料 本组病例６例，其中男２例，女４例；年龄最小４４岁，最大 ７２岁，平均５９岁。本组均急诊入院，合并高血压１例、糖尿病１ 例。人院诊断阑尾炎。临床表现：转移性右下腹疼痛３例，右下腹 疼痛２例，有排便习惯改变１例。查体右下腹包块１例，实验室 检查贫血２例。 １．２方法 本组６例拟急诊施阑尾切除术，术中６例均扪及质硬肿物， 位于盲肠４例，位于回盲瓣上方升结肠２例，肿瘤侵及浆膜４ 例，发现肿大淋巴结１例，术中行冰冻病理证实为恶性，诊断为 右半结肠癌，向家属交代，备血，变更术式为右半结肠切除术，２ 例术中输滤白红细胞２单位。 ２结果 本组病例术前诊断均为阑尾炎，术中诊断右半结肠癌，实行 右半结肠切除术，术后病理回报：低分化腺癌３例，中分化腺癌１ 例，中、高分化腺癌２例。术后患者恢复良好，１例并发切口感染， 经换药愈合。随访术后１年内死亡１例，１例随访至２年健在，余 失访。 ３讨论 右半结肠癌容易误诊、漏诊，国外文献报道右半结肠癌误诊 为急性阑尾炎或阑尾脓肿为１０％～２２．８％，国内报道为２０．８％ ～２５％闭，本组误诊率为１ １．５％。结肠癌引起右下腹痛虽比阑尾炎 少，但无论结肠的任何部位发生肿瘤，均可以阑尾炎的症状为临 １２８中目现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）１４—１２６－０２ 床表现来就诊，以右半结肠更为多见。 ３．１正确认识转移性右下腹痛 典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹 痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛， 故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当浆膜炎症 波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感，定 位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周疼痛即减轻或消 失哪。回盲部及升结肠肿瘤早期无症状，当癌肿导致肠梗阻进而 组织细胞坏死合并感染，即可出现右侧中下腹部疼痛，位置固定 明确，类似阑尾炎的典型临床表现，即转移性右下腹疼痛。本组 病例均以腹痛为主要症状就诊，而初诊医生凭行医经验，以右下 腹疼痛症状及右下腹固定压痛为诊断依据诊为阑尾炎，忽略其 他可能存在的导致腹痛的疾病原因。 ３．２结肠恶性肿瘤与阑尾炎并存的可能性 结、直肠腺癌生物学特性呈生长缓慢，原发性结肠癌的倍 增时间估计为６２０ｄ￣。本组术中发现癌性肿块，最大为１ｌｅｍ ｘ ８ｅｍ ｘ ６ｅｍ，最小为３ｅｍ ｘ ４ｃｍ ｘ ３ｅｍ。按照解剖特点分析，在下列 一些情况可引起阑尾炎或出现类似阑尾炎的表现：①癌肿侵及 阑尾引起梗阻，使腔内分泌液积聚而继发炎症；②肿瘤压迫导致 阑尾血供和淋巴循环受阻，引起阑尾充血水肿；③癌组织坏死 合并肠道细菌感染，致炎症反应向周围扩散。因此有医生指出， 结肠各部位肿瘤有以急性阑尾炎的表现为其最早的临床表现， 尤以回盲部肿瘤更为多见嘲。④结肠癌侵及阑尾出口周围黏膜、 黏膜下层组织导致阑尾出口处狭窄，阑尾黏膜分泌黏液排出不 畅造成阑尾腔内压力升高，阑尾血液供应及淋巴回流受阻。⑤ 结肠癌部分组织缺血坏死，合并肠道细菌感染，波及阑尾。⑥结 肠癌可引起胃肠道功能紊乱、平滑肌功能障碍、阑尾血供障碍 引起阑尾缺血 。 ３．３本组误诊原因 ３．３．１初诊的医生询问病史不全面、不耐心有先人为主的思 想，容易忽略结肠癌早期可能出现的表现。患者多为急诊来院， 急诊医生对普外科疾病的诊断治疗经验不足，片面认为转移性 右下腹疼痛为阑尾炎的典型首发症状。 ３．３．２急诊患者缺乏完整详细的体格检查可能会遗漏一些比 较有诊断价值的阳性体征，简单以转移性右下腹疼痛或右下腹 ２０１０年５月第４８卷第１４期 ・误诊误治・ 不适疼痛的症状以及右下腹麦氏点固定压痛的阳性体征为依据 即轻下结论，未能及时发现腹部肿块的存在，有些病例虽然发现 肿块但未仔细鉴别肿块性质为炎性亦或肿瘤。 半结肠切除术。殷继曾报道分Ⅱ期施行右半结肠切除较Ｉ期 切除效果差，死亡率也较高，误诊期长者预后较差川。⑤加强基 层医院医技人员的培训，提高医务人员对结肠癌及阑尾炎的 ３．３－３对相关实验室检查未引起谨慎思考本组误诊病例平均 诊治水平，完善相关的辅助检查设备条件，以对结肠癌及早做 出正确诊断。 【参考文献】 ［１】吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学上册［Ｍ】．第５版．北京：人民卫生出 版社，１９９２：１２３３． 血红蛋白８０￣ＪＬ，有２例行粪隐血试验呈阳性，未做进一步仔细 分析，若能稍加思考本可从中得到一些启示而做进一步检查。 ３．３．４对结肠癌与阑尾炎的关系缺乏全面认识结肠癌患者年 龄多大于５Ｏ岁，且病程较慢，阑尾炎则发生于各年龄段，多为急 性起病，两者发病率不同，因而阑尾炎的鉴别诊断中很少提及结 肠癌。结肠癌和阑尾炎在一些情况下有共同特征，因各自的特 点，若能重视病史、临床表现，包括仔细全面的体格检查，结合实 验室检查，综合分析判断，能做出正确的诊断。 【２】房献平，卿三华．阑尾脓肿与盲肠癌的有关诊治问题们．实用外科杂 志，１９８６，６（１）：２８２—２８３． 【３】石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等．实用外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社 １９９４：７１１． 为减少结肠癌误诊为阑尾炎情况发生，笔者建议：①对腹 痛患者初步诊断阑尾炎者仍需仔细询问病史，仔细进行体格 ［４】董方中，注道新主译．现代外科诊断与治疗【Ｍ】．合肥：安徽科学技术 出版社，１９８４：５６３． 检查，尤其对中老年患者更为重要。对伴有结肠癌可能存在的 症状如排便规律改变、黏液血便等，或粪潜血实验阳性的患 者，应完善相关检查排除结肠癌。②手术进行中若无法区别炎 症肿块与癌性肿瘤时，建议延长切口，查明病变部位范围，肉 【５］马照如．结肠癌与阑尾炎明．国外医学：肿瘤分册，１９７６，２：７９． 【６】孙金富，华金宝．右半结肠癌并存急性阑尾炎Ｉ５例分析明．腹部外 科，２０００，１３（５）：２８４—２８５． 眼不能鉴别时行冰冻病理检查。③阑尾脓肿经保守治疗后肿 块无明显缩小时，应予行癌胚抗原检测、行肛门灌注钡剂下消 化道造影、纤维结肠镜、ＣＴ等相关检查。④术中发现右半结肠 癌，应向患者家属交代更改术式，可在全麻下行Ｉ期根治性右 ［７】殷继曾．盲肠癌并发急性阑尾炎４例手术治疗［Ｊ】．中华外科杂志， １９５８。７：７９０－７９１． （收稿日期：２０１０－０３—１６） （上接第１１９页） ３阶段导师制的保障措施 ３．１严格导师遴选制度 ４阶段导师制的实施意义 ４．１稳定了学生专业思想，提高了学习成绩 第一阶段导师要求具有丰富的教学科研经验的副教授以上 人员担任，并且要求具有１项省级以上在研科研课题；第二阶段 导师要求具有丰富的临床及教学科研经验的副教授以上临床医 生担任；第三阶段导师组的第一导师要求具有博士导师资格的 临床医生担任。每个阶段导师由临床医学八年制专业建设小组 通过阶段导师的指导，学生尽快熟悉了大学环境，明确了专 业培养目标和学习方向，了解了每阶段必须完成的学习任务。通 过导师的言传身教，及时解决了思想和学习问题，提高了学习成 绩。 ４．２进行了系统完善的科研训练，提高了创新能力 认定资格后聘任，导师和学生问实施双向自愿选择。 ３．２配套相关经费保障 通过阶段导师的指导，保障了学生科研能力全程不断线培 养，培养了学生独立完成文献查阅、进行科研设计、开展科研实 第一、二阶段导师配备一定数量的指导经费，并在工作量计 算上给予倾斜；第三阶段导师组待遇按照同等指导博士生计算， 每名学生按照配备专项毕业科研经费。同时，第一、二阶段可要 求每位导师为每名学生设置１项课外科研课题，由学校配备一 验、撰写科研论文和进行科研报告等方面科研能力，锻炼了独立 思考和独立处理问题能力，提高了创新能力。 ４．３开展了扎实的临床训练，提高了实践能力 通过阶段导师的指导，开展了更加扎实的临床基本理论、基 定的科研经费；学生发表论文给予报销版面费等经费保障。 ３．３配套相关政策 本技能训练和经常化的临床病例讨论分析，提高了学生临床实 践动手能力和临床技能，培养了临床思维，奠定了高素质临床医 学人才基础。 【参考文献】 【１】夏欧东，邱学文，杨军．八年制医学教育招生方式探讨们．中国高等 医学教育，２００７，（４）：３６—８４． ［２】我国扩大试办八年制高等医学教育［ＥＢ】．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｙｂ．ｃｎ／￣ｔ２００４／ ０７１２８１ｚｙｌｊｒｙｗｌ５．ｈｔｍ，２００４—０７－２８． 要求导师每年制定指导计划，每周指导学生２ｈ以上。每年 召开导师工作交流研讨会和学生优秀论文交流会，评选优秀指 导导师和优秀学生论文，以此激励导师完成指导任务。 ３．４实施考核评价 每阶段对导师实施考核评价，分为导师自我评价和学生评 价。自我评价由导师填写自我考核评价表，通过教研室和学院评 定后学校统一评定；学生评价由学生对自己的指导导师评价。评 价结果作为导师评奖、职称晋升等重要参考。 （收稿日期：２０１０－０３—１９） ＣＨＩＮＡ ＭｏＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１２７
