窑综述窑中国医药导报2019年1月第16卷第2期关于卒中后抑郁发病机制的研究新进展刘增雪陆静珏周一心200137上海中医药大学附属第七人民医院特需诊疗科袁上海[摘要]卒中后抑郁是脑卒中后常见的并发症之一袁发病率高袁其发病机制复杂多变袁国内外学者主要认同生物学机制和社会与心理学机制两种学说袁生物学因素包括神经递质尧炎性细胞因子尧病灶部位尧同型半胱氨酸尧基因突变尧神经生长因子等袁均与卒中后抑郁的发生密切相关遥社会与心理学因素包括人口学因素尧失眠尧社会支持系统尧家庭关系尧生活方式以及生活不良事件等袁可影响卒中后抑郁的发生与发展遥中医对脏腑尧气血阴阳病因病机的阐述也与卒中后抑郁的发生密切相关遥但卒中后抑郁的形成机制目前尚无明确结论袁人们仍需进一步研究相关因素对于疾病发生的作用与联系遥[关键词]卒中后抑郁曰生物学机制曰社会心理学机制曰病因病机[中图分类号]R274[文献标识码]A[文章编号]1673-7210渊2019冤01渊b冤-0024-05Researchprogressonthepathogenesisofpost-strokedepressionLIUZengxueDepartmentofVIPClinic,SeventhPeople忆sHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200137,China[Abstract]Post-strokedepressionisoneofthecommoncomplicationsafterstroke.Theincidenceishighanditspatho鄄genesisiscomplexandchangeable.Scholarsathomeandabroadmainlybelievethattherearetwotheories:biologicaltokines,lesionsite,homocysteine,genemutation,nervegrowthfactors,whichiscorrelatedtothepost-strokedepres鄄mechanismandsocialpsychologicalmechanism.Biologicalmechanismincludesneurotransmitter,inflammatorycy鄄sion.Socialandpsychologicalfactors,includingdemographicfactors,insomnia,socialsupport,familyrelations,wayoflifeandadverselifeevents,allcanaffecttheoccurrenceanddevelopmentofpost-strokedepression.TheexplanationofTCMetiologyandpathogenesisisalsocloselyrelatedtotheoccurrenceofpost-strokedepression.However,theforma鄄andrelationshipbetweenrelatedfactorsanddiseaseoccurrence.tionmechanismofpost-strokedepressionhasnotyetbeenclearlyconcluded.Peoplestillneedtofurtherstudytherole[Keywords]Post-strokedepression;Biologicalmechanism;Socialandpsychologicalmechanism;PathogenesisLUJingjueZHOUYixin脑卒中后抑郁渊post-strokedepression袁PSD冤袁是脑卒中后患者出现不同程度的认知和语言功能障碍以及情感行为变化袁是脑血管病常见的并发症之一遥PSD以显著的情绪低落为主要症状袁伴有睡眠障碍尧兴趣减退袁或有明显的躯体症状袁甚至有自杀倾向遥约1/3的卒中患者会在卒中后的某一时刻发生PSD袁而且发病后的第1年内患病率最高渊约1/3冤袁此后逐渐降低[1]遥PSD作为一种继发的抑郁症袁具有较高的发生不仅增加了患者的护理难度袁还给患者自身及家庭带渊PWR12016-02冤遥来沉重的负担袁因此人们愈发重视对PSD发病机制的研究遥有关PSD的发病机制众说纷纭袁近年来国内外对其进行了一系列的研究袁目前关于PSD发病机制研究最多的分别是生物学机制和社会与心理学机制遥本文就这两种学说的研究进展以及中医对于该病病因病机的认识进行阐述遥1生物学机制1.1神经递质与PSD相关性研究PSD的发生有关以后袁关于PSD生物学机制的假说越来越多遥有研究表明PSD是脑血管意外后大脑中的神经递质异常引起的袁5-羟色胺渊5-HT冤尧去甲肾上腺素渊NE冤和乙酰胆碱渊ACh冤主要参与睡眠尧精神活动尧情绪变化等生理活动袁具有广泛生物学活性袁与抑郁情绪的发生有关[3]遥5-HT尧NE和ACh都由神经纤维上从20世纪70年代观察到脑卒中病变部位与率尧病死率以及漏诊率[2]袁严重影响患者的心身健康袁[基金项目]上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划[作者简介]刘增雪渊1992.3-冤袁女袁上海中医药大学2016级中医内科学专业在读硕士研究生曰研究方向院中医脑病遥[通讯作者]周一心渊1969.7-冤袁女袁硕士袁主任医师袁硕士研究生导师曰研究方向院中西医结合神经康复遥24CHINAMEDICALHERALDVol.16No.2January2019中国医药导报2019年1月第16卷第2期行至海马袁5-HT能和NE能神经元胞体位于脑干袁其轴突通过丘脑和基底神经节到达额叶皮质袁若病灶位于这些部位袁就会影响该部位的神经递质通路袁影响神经递质释放而出现抑郁症状遥章显宝等[4]PSD平衡失调模型发现通过复制袁导致卒中后抑郁的发生袁大鼠造模后袁脑内单胺类神经递质间袁5-HT尧NE较正常组显著降低5-HT1AR和去甲肾上腺素袁经针刺干预后琢2渊NE琢2R冤袁模型组大鼠脑皮层低袁5-羟色胺转运体渊5-HTT冤的含量提高的表达量降袁进而提高脑内5-HT和NE的含量袁抑郁症状得到明显改善遥肖伟等[5]研究发现通过治疗PSD模型可以提高神经递质的释放水平袁提前预防和治疗PSD遥1.2炎性细胞因子与PSD相关性研究近期研究认为免疫炎性反应可能参与PSD的发生发展过程[6]切相关袁认为炎性因子遥有学者提出细胞因子与袁如C-反应蛋白PSD尧肿瘤坏死因的发生密子-琢等袁增多会导致炎性反应和吲哚胺2袁3-二氧化酶的广泛激活袁特别是双侧皮质及基底核部位相关研究发袁导致相应部位的5-HT的减少袁从而发生PSD[7]现袁脑卒中患者可能由于炎性反应状态下的机体失衡遥导致脑内神经递质分泌失衡袁朱鸣峰袁从而引起PSD的产生[6-7][8]选取脑卒中后患者为研究对象袁分为非抑郁组与抑郁组及轻度抑郁组与重度抑郁组袁比较各组患者在脑卒中后渊TNF-琢冤TNF-琢者中袁重度抑郁组患者较轻度抑郁组患者的浓度比非抑郁组患者高浓度水平遥28结果显示d时血清中肿瘤坏死因子袁抑郁组患者血清中琢袁而在所有抑郁患TNF-琢水平高袁牛海玲等[9]研究结果与之相似遥所以袁炎性细胞因子表达水平与PSD病情严重程度有关袁PSD患者抑郁越严重袁细胞因子水平升高程度越明显袁提示该因子可以反映PSD患者的疾病严重程度遥炎症介质C-反应蛋白可以促进PSD的发生进程袁所以临床上可以作为卒中患者是否发生PSD的预测因素遥所以炎性细胞因子可作为PSD发生的风险因素遥1.3神经内分泌与PSD相关性研究下丘脑-垂体-甲状腺轴渊HPT轴冤反映甲状腺功能的变化情况袁有研究显示袁急性脑梗死患者的HPT轴发生了明显的抑制氨酸渊FT冤水平升高袁有活性的血清游离三碘甲状腺原袁导致无活性的血清游离甲状腺素渊FT4组患者对比3冤及促甲状腺素袁卒中后抑郁组患者血清中渊TSH冤水平下降FT袁与单纯卒中平显著降低袁FT3和TSH水4水平升高袁可能与卒中神经功能损伤程度对内分泌系统的影响有关袁提示急性脑梗死患者的损伤程度越重袁HPT轴的抑制时间越长袁发生PSD窑综述窑的风险越大[10]动中枢下丘脑遥袁分泌促肾上腺皮质激素下丘脑-垂体-肾上腺轴渊HPA渊ACTH冤轴冤袁和糖启皮质激素渊GC冤袁GC参与人体行为尧调节情绪等袁卒中发生时袁机体出现应激反应袁GC含量增多袁节律紊乱袁抑制海马颗粒细胞下区的神经干细胞增殖袁导致海马萎缩袁从而诱发抑郁症状[11]1.4卒中病灶与PSD相关性研究遥目前对卒中病灶部位的关注较多袁有学者提出大脑损害的部位与PSD的发生密切相关[12]卒中部位在左侧大脑半球与PSD的发生有关遥有研究发现遥卒中病灶破坏5-HT能神经元和NE能神经元的通路袁使这两种神经递质水平降低而产生抑郁[13]研究发现袁病灶位于左侧半球的患者在语言能力遥徐丽丽等[14]尧记忆能力尧执行能力均显著低于病灶位于右侧半球及双侧者袁显示病灶在左侧半球的患者比病灶在右侧及双侧半球的患者认知功能受损严重遥张敏等[15]对本院缺血性脑卒中患者进行研究袁结果表明病灶位于左侧半球是PSD发生的危险因素遥但是一项病灶部位的系统评价表明袁右侧半球的病灶与PSD的发生有关[16]也有研究表明PSD的发生与病灶的部位没有关联遥遥温尊甲等[17]对首次卒中患者卒中部位与PSD相关性的Meta分析未发现PSD的发生与卒中部位相关遥国外学者Bhogal等[18]对有关PSD与病灶部位的文献进行荟萃分析袁认为研究者们在研究方法上的不同袁例如对PSD的评估标准尧数据分析方法不同尧设计方案的差异等袁存在较大的混杂因素和偏倚袁导致研究结果可能出现较大的差异遥除以上因素与PSD的发生相关之外袁血浆同型半胱氨酸尧基因突变[19]尧神经生长因子[20]PSD等因素也与平可以促进的发生相关PSD的发生和进展遥有研究表明袁C-可能成为诊断反应蛋白渊CRP冤物学机制的研究众多袁但存在研究样本量较小遥目前关于PSDPSD水尧的生并评估抑郁程度的重要参考因素[21]抑郁评估标准不一等问题[1]以更好地了解PSD的生物学机制袁因此袁需要进一步规范研究遥袁2社会与心理学机制目前对于PSD的社会与心理学机制研究相对较少袁但人们对该机制的关注越来越多遥卒中患者可能会面临神经功能缺损尧生活能力下降尧家庭及社会地位改变等问题袁导致患者心理平衡失调袁易产生失望尧悲观的情绪袁由此对PSD的产生有一定的影响遥有研究表明袁人口学因素袁如年龄尧性别尧婚姻尧文化程度尧经济收入等与PSD的发生发展有密切的联系遥马艳茹等[22]研究发现袁中青年患者PSD的发生率高于老年CHINAMEDICALHERALDVol.16No.2January201925窑综述窑患者袁可能与中青年承担更重要的家庭及社会责任有关袁心理负担过重袁更易发生抑郁遥但有学者发现高龄患者较低龄患者更易发生PSD[23]发生与年龄无关袁结论的差异可能与各中心选择的病遥也有人认为PSD的例不同有关[24]于男性袁性别因素将成为遥也有研究表明女性患者PSD发生的独立危险因素PSD发生率高[25]家庭系统支持差尧文化程度高是PSD的独立危险因遥素袁而经济收入则与PSD的发生无关[26]行为类型对遥有研究表明PSD的发生率高于非PSD患者的影响明显A型行为类型患者袁A型行为类型患者[27]来可加强对人口学因素的研究袁以便更全面的了解其袁因此未对PSDHayley发生发展的作用等遥[28]通过一项大样本研究袁证明失眠与抑郁症有极大的关联袁但是失眠与PSD研究的相关报道却很少遥有学者研究发现失眠与PSD发生紧密相关袁失眠可能会导致各种心理问题[29]常见的精神疾病之一遥因此袁长期睡眠障碍可能也会袁而抑郁症就是导致PSD的发生遥脑卒中恢复期的患者由于长期的社会隔离尧心理支持治疗不到位尧家庭关系不和睦等都可能会加速PSD发生遥有研究表明独居是诱发老年人抑郁的危险因素袁但没有明确报道说明独居与PSD发生的相关性[30]复期患者的生活中有至关重要的作用遥对于患者的社会支持袁良好的人际关袁在脑卒中恢系和广泛的社会网络是脑卒中患者发生PSD的保护因素遥家庭因素对PSD的发生也有重要的作用袁田冉等[31]认为袁家庭护理干预能有效地预防和改善脑卒中患者的抑郁情况和生活质量袁因此袁积极的家庭关系及心理支持可以有效帮助脑卒中患者消除抑郁情绪袁改善PSD患者的生活质量遥临床医师通常用卒中量表渊NIHSS冤评估脑卒中患者的神经功能缺损程度袁分数越高袁说明神经功能受损越严重袁用Barthel渊BI冤评分评估卒中患者的日常生活能力袁有研究表明袁PSD的严重程度与NIHSS评分和BI评分有着密切的关系[32]损伤程度是遥Sun等[33]研究发现神经NIHSS程度与神经功能减弱的相关性评分大于非PSD的一个重要风险因素PSD患者遥袁PSD患者的袁通过说明BIPSD评分评价抑郁的形成与日常生活不良表现有关联遥生活中的应激事件袁也可能成为PSD发生的风险因素袁而良好的社会支持系统可以改善不良事件对患者产生的影响袁从而促进患者的身心健康袁提高患者的生活质量遥3PSD野郁证PSD的病因病机冶袁是中风的变证是中风后出现的情志之郁遥中风病机多属阴阳失调袁在中医学中为袁气血26CHINAMEDICALHERALDVol.16No.2January2019中国医药导报2019年1月第16卷第2期逆乱袁与心尧脑尧肝尧肾密切相关袁郁证的病因多为情志所伤袁与心尧肝尧脾密切相关遥PSD为中风后发生的情志疾病袁其病机可认为是在机体阴阳失调尧气血逆乱的基础上袁相关脏腑功能失调及病理因素共同作用的结果遥3.1肾精亏损是PSD的发病基础中风的发病多是在肾精不足的基础上袁复因气血失调尧饮食不节尧劳逸失度或者外邪侵袭等引发遥肾精是生命之本袁是机体各个脏腑功能正常作用的物质基础袁肾精的生理作用的发挥依赖于肾脏的封藏和激发功能袁因此袁肾脏的精气亏盈与机体气血运行尧脏腑功能的发挥有密切的关系遥叶灵枢窑海论曳说院野脑为髓之海冶袁肾精亏损袁导致气血生成不足袁故而髓海不足袁脑失所养袁出现猝然昏倒尧不省人事尧半身不遂等中风症状袁中风患者心脑功能失调袁神失所养袁神明被扰袁影响一切受大脑支配的精神尧思维等活动袁则易出现精神尧意识异常袁情绪低落尧兴趣降低尧烦躁郁闷等抑郁症状遥因此肾精亏损是PSD发病的基础遥3.2肝气郁结是PSD的发病根源说袁认为情志不畅叶景岳全书窑郁证尧忧思郁怒为发病的主要原因曳中提出因郁而病和因病而郁之遥叶格致余论窑阳有余阴不足论曳提出院野司疏泄者肝也遥冶古代医家认为郁证乃肝失疏泄袁肝气郁结于内的结果遥肝有藏血之能袁因中风患者气血失调袁肝失所养袁疏泄功能不能发挥袁从而肝气郁结袁表现为情志不稳袁或低落消沉袁默默不欲语袁喜叹息袁情绪不宁袁精神萎靡袁或急躁易怒袁不能自控等症状遥故肝气郁结是本病主要的根源遥3.3脾虚失运是PSD发病的关键因素脾袁脾气散精叶素问窑经脉别论袁上归于肺曳院野遥饮入于胃冶脾乃先天之本袁游溢精气袁主运化水谷袁上输于精微袁输布于五脏六腑袁维持水液代谢的正常运行遥若脾气虚弱袁运化功能不能正常进行袁则水谷精微不能濡养各脏腑器官袁致脏腑功能失常遥中风患者久病后气机逆乱袁脾失健运袁水湿内停袁易致痰湿中阻袁气血不畅袁蒙蔽心脑袁则患者易出现忧思郁闷尧精神不振等症状遥中风病缠绵难愈袁而久病后患者素体脾虚失运袁则痰湿偏盛袁痰瘀伏于体内袁易引起气血逆乱袁痰湿上阻蒙蔽清窍而发郁证六腑之主叶灵枢袁窑是思维活动的主要器官本神曳说院野遥所以任物者谓之心袁卒中患者病位在遥冶心为五脏脑袁脑络失养袁心神受损袁脏腑功能失调袁则表现为精神失常袁情志失调袁郁证由此而发遥在中医角度袁郁证主要为气尧血尧痰尧火尧湿尧食六种郁证袁多属实证袁若久中国医药导报2019年1月第16卷第2期病不愈袁则易由实转虚袁损耗气血脏腑袁形成各个脏腑的病变袁因而袁郁证的形成与转归复杂多变袁影响全身各个脏腑功能袁尤以心尧肝尧脾尧肾为主遥PSD的产生主要基础为肾精亏损袁根源是肝气郁结袁关键在于脾虚失运袁导致气滞痰瘀袁痰湿蒙蔽袁其病机亦可相互转化袁虚实夹杂袁因此在临床治疗中应辨证论治袁望闻问切袁分析患者所属病证袁辨证施治袁方可缓解其症状遥4总结与展望率尧高死亡率以及高漏诊率的特点PSD是卒中患者常见的并发症之一袁广大学者对其关袁因其高发病注越来越多袁而在临床工作中袁对PSD的早期筛查与预防尤其重要袁因此袁探索PSD的发病机制就成为了医学界的重要课题PSD遥目前提出较多的神经递质学说与提供了依据的发生发展密切相关袁脑梗死部位与袁大量实验研究也为该学说PSD密切相关的机制也与神经递质学说密不可分袁二者互相关联遥而对炎性细胞因子与内分泌系统的改变与PSD的相关性的研究相对较少袁但仍可发现其与PSD的发生发展有关遥社会与心理学因素对PSD的发生也至关重要袁其中人口学因素尧社会支持系统尧家庭关系尧生活方式以及生活不良事件等均有可能成为PSD发生的风险因子遥然而目前国内外多数研究认为PSD的发生并非单一机制所能解释袁虽然大量的实验与研究对其发病机制进行探讨袁但目前尚未有明确的结论袁PSD的形成机制非常复杂袁综合考虑袁PSD的发生与生物学因素及社会心理学因素密切相关袁同时还要从中医角度分析其病因病机袁针对个体的实际情况袁辨证论治遥因此袁人们仍需全面系统地研究相关因素与PSD发病机制的作用与关系袁尤其是运用中医的辨证论治理论袁明确其病证分型袁这样有助于临床医师更精准地识别PSD患者的风险因素袁尽早筛查PSD高危人群袁以便及时采取有效的干预措施袁预防或减轻PSD对患者造成的危害袁改善患者的生活质量遥[参考文献][1]Amytis卒中后抑郁美国心脏协会Towfighi袁BruceOvbiagele袁Nada/美国卒中协会对医疗卫生专ElHusseini袁等.业人员发布的科学声明[J].国际脑血管病杂志袁2017袁25[2]渊2冤院97-109.earlyLewin-RichterdepressiveA袁VolzM袁J觟bgesforpost-strokeM袁etal.depressionPredictivity[J].ofNutrHealthAging袁2015袁19渊7冤院754-758.symptomsJ[3]MengischemicG袁MastrokeX袁Lidepression院aL袁etal.Predictorscross-sectionalofearly-onsetstudy[J].post-BMC窑综述窑[4]Neurol袁2017袁17渊1冤院199.章显宝5-HT-渊1A冤R尧NE琢-2R袁汪燕袁王震袁等.针刺对卒中后抑郁大鼠5-HTT尧大学学报袁2016袁39渊9冤院783-788.蛋白表达的影响[J].北京中医药[5]肖伟及海马区神经递质的影响袁章显宝袁王震袁等.针刺对卒中后抑郁大鼠行为学[J].上海针灸杂志袁2017袁36渊6冤院[6]751-756.ListrokeW袁LingsionanddepressionS袁YangresultantcausedY袁etalonpossibleinflammation.Systematichypothesisforpost-treatmentsandneurotransmis鄄[J].[7]docrinolTangsensitivityCZ袁ZhangLett袁2014袁35渊2冤院104-109.NeuroEn鄄YL袁WangWS袁etal.SerumLevelsofHigh-StronglyIschemicAssociatedC-ReactiveProteinatAdmissionAreMoreStrokethanwithHomocysteinePost-strokeLevelsDepression[J].MolinAcuteNeu鄄[8]robiol袁2016袁53渊4冤院2152-2160.朱鸣峰吉林医学.脑卒中后抑郁与血清中细胞因子水平的相关性袁2012袁33渊9冤院1840-1841.[J].[9]牛海玲卒中后抑郁患者血清中的表达及其临床意义袁马琳袁王廉昌袁等.IL-1尧IL-2尧IL-6尧TNF-琢[J].现代医在脑学袁2016袁44渊1冤院89-91.[10]刘芳化及意义.卒中后抑郁患者下丘脑[J].河南医学研究袁2016袁25渊7冤院1267.-垂体-甲状腺轴功能变[11]ColetrophyJ袁CostafredainfirstepisodeSG袁McGuffindepression院aP袁etal[J].meta.HippocampalJAffect-analysisa鄄Disord袁of[12]2011袁134渊1/3冤院483-487.magneticresonanceimagingstudiesStoodleysiontientsdeterminesCJ袁MacmorewithcerebellarmotorJP袁MakrisN袁etal.Locationofle鄄strokevs.cognitive[J].NeuroimageconsequencesClin袁2016袁inpa鄄[13]12院765-775.WongwandeelationshipM袁TangwongchaiS袁PhanthumchindaK.lesionlocationbetween[J].JpostMed-strokeAssocdepressionThai袁2012袁95渊3冤院330-andischemicRe鄄[14]336.徐丽丽知功能障碍与脑组织病变部位的关系袁王云甫袁王娜.缺血性脑卒中患者继发轻度认[J].实用医学杂志袁2016袁32渊7冤院1061-1063.[15]张敏素分析袁赵建民[J].现代预防医学袁朱美婕袁等袁2012袁39渊5冤院1186-1187袁1192..缺血性脑卒中后抑郁影响因[16]WeilesionN袁Yonglocation院aW袁LiX袁etal.Post-strokedepressionand[17]262渊1冤院81-90.systematicreview[J].JNeurol袁2015袁温尊甲中后抑郁相关性的袁吴超袁沈梅芬Meta袁等分析.首次卒中患者卒中部位与卒[J].重庆医学袁2017袁46渊19冤院2677-2682.CHINAMEDICALHERALDVol.16No.2January201927窑综述窑中国医药导报2019年1月第16卷第2期[18]BhogalSK袁TeasellR袁FoleyN袁etal.Lesionlocationandpoststrokedepression院systematicreviewofthemethod鄄ologicallimitationsintheliterature[J].Stroke袁2004袁35渊3冤院794-802.[26]柳丰慧.420例卒中后抑郁的相关因素分析[J].航空航天医学杂志袁2016袁27渊9冤院1127-1129.[27]籍玉红袁刘娟.脑卒中后抑郁患者与社会心理因素的相106.136渊1/2冤院e83-e87.[19]周浩袁刘志辉袁魏守超袁等.血浆同型半胱氨酸及MTH鄄病与康复杂志院电子版袁2016袁6渊3冤院161-163.关性研究[J].中国实用神经疾病杂志袁2016袁19渊4冤院105-FR基因多态性与卒中后抑郁的相关性[J].中华脑科疾[20]杨艺斌袁王艳旭袁梁晖.针刺治疗PSD与BDNF?FGF2相关性研究进展[J].亚太传统医药袁2017袁13渊4冤院62-63.[21]魏春杰袁吴成吉袁盛宝英袁等.脑卒中后抑郁与C反应蛋2016袁20渊4冤院605-607.[28]HayleyAC袁WilliamsLJ袁VenugopalK袁etal.Therela鄄tionshipsbetweeninsomnia袁sleepapnoeaanddepres鄄sion院findingsfromtheAmericanNat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