脑卒中后抑郁患者的认知 睡眠与自主神经功能研究进展

究进展

【关键词】脑卒中；抑郁；认知；睡眠；自主神经功能

【关键词】脑卒中；抑郁；认知；睡眠；自主神经功能

脑卒中包括脑出血和脑梗死，二者均可引起不同程度的抑郁，脑卒中后抑 郁（Poststroke depression, PSD)是脑血管疾病常见的并发症之一，可诱发 或加重脑卒中患者并发症的发生[8, 9],因此，探讨PSD与脑卒中患者认知、 睡眠占脑卒中患者的20%〜50%[1〜3]，卩30可延缓神经功能的恢复，不仅给 患者带来躯体上和精神上的痛苦，而且增加了家庭和社会负担。最近研究表明 [4，5]：认知功能缺损是脑卒中常见的症状，其发生率为48.38%〜61%，而 睡眠障碍可能是抑郁状态的常见症状[6，7]。另外，自主神经功能紊乱和自 主神经的关系对PSD及脑卒中患者的诊治及康复有重要的指导意义。

1卩50的发病机制

PSD的发病机制目前尚不明了，既往认为有三种可能：（1)抑郁症状是脑 部病变的直接结果，大多数学者认为大脑损伤的不对称性对PSD的发生有影响 [10-12] ；

(2)患者对身体瘫痪等的心理因素是刺激抑郁发生的原因；（3)

上述二者共同作用。单独用上述哪一种来解释都不完善，学者更倾向内外综合 因素导致抑郁，目前主要还有两种学说：一为“原发性内源性机制”学说， Vogel [13]指出，？30的发生与大脑损害后引起的神经生物学改变有关，因为 去甲肾上腺素（NE)和5羟色胺（5HT)能神经是位于脑干，其轴突通过丘脑及 基底节到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5町能肥能的神 经通路，导致5HT和NE含量下降而发生抑郁；々3比0«1等[14]发现梗死部位 与抑郁有着密切的关系，基底节梗死的抑郁平均分值明显高于基底节外的梗死， 这可能是基底节梗死导致多巴胺（DA)和5^^代谢障碍所致的器质性抑郁；也

有学者[15]认为，脑卒中的严重程度及由此带来的工作及生活能力的丧失所 造成的负而影响，对导致抑郁也有一定的影响。因此，PSD的发病机制很复杂， 难以用单一的机制解释。二为“反应性机制”学说，即家庭、社会、生理等多 种影响导致病后生理、心理平衡失调。Gainolti [16]等研究证实了此观点； 流行病学研究表明，？30发生率最高时并非在卒中的急性期，亦支持此观点； Shima [17]在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗效与患者的年龄和配偶状 况有明显的关系，这也反映了 PSD的发生并非与神经递质完全相关。

无论国内外研究都发现，PSD症的发生同脑内病灶本身的特点有密切关系， 其发病机制很复杂，不能用单一机制来解释，脑卒中抑郁的发生是多种因素共 同作用的结果，即包括神经生物学因素，如神经功能缺损程度和日常生活能力 水平等，还包括社会心理因素，如社会支持和家庭关系等，对？50的发生起着 催化剂作用，在原有的病理基础上，加速了抑郁症的发生或使其程度加重。

多数学者认为抑郁与认知功能障碍有明显的关系，但二者的关系仍存在争 议。一种观点认为，假设认知障碍引起PSD，认知障碍的原因只能是卒中损伤， 而不是抑郁。另一种观点认为，假设？30引起认知功能障碍，卒中后各个时期 的抑郁都应与认知功能障碍有关[18] » ?30与认知功能障碍密切相关可能有 以下两种原因：（1)在左半球受损的抑郁患者中，定向、语言和视觉以及执行 功能受损；（2)在疾病的慢性阶段，？30可由于认知功能障碍、生活不便等导 致病后生理、心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。3^1^^化等[19]发现 脑卒中患者既有抑郁症状又存在认知功能损害，两者可能单独存在或彼此间存 在相互影响。部分患者经抗抑郁药物治疗，抑郁和认知损害均有所改善[20]。 一般认为，认知功能障碍与脑卒中有关，？30患者认知功能损害更重。但在大 多数研究屮，认知功能评定仅仅采用一些量表，有研究认为，量表测定不足以 筛选认知功能缺陷[21]。在一个随访的研究中，KaUhanen等 [22]使用较完

整的神经心理学检查，发现PSD在所有认知功能评定方面均比非抑郁患者差， 宋永斌等[23]应用事件相关电位P300对脑卒中和PSD患者进行对照研究发现， PSD患者的P300电位中，N2、P3波潜伏期和P3波幅较脑卒中患者显著延长和 降低，表明？50患者的认知损害较脑卒中明显。8打8等[24]报告神经心理学 测验反映出PSD患者有更多的认知功能损害，但是在线性回归分析显示认知因 素并非是抑郁发生的独立因素。随着卒中后时间的不同，抑郁与认知功能障碍 的关系也在动态变化之中。

3 PSD患者的睡眠状况

睡眠不但是体力和脑力的恢复过程，同时对精神活动的正常进行起着积极 作用。尤其REM睡眠对思维、情绪、行为和记忆起着重要作用，长期睡眠不足 或人为剥夺睡眠者，可导致精神活动障碍[25]。对脑卒中后患者的睡眠研究 发现，在卒中早期患者持续性睡眠对中风的康复起着积极作用[26]，但这种 持续性睡眠其脑电图显示为睡眠纺锤波峰值降低或缺失现象[27]，并发现病 灶侧与对侧纺锤波峰值降低或缺失现象无差异性。认为两半球纺锤波降低或缺 失是脑功能的应急状态，随着时间的推移，其睡眠纺锤波逐步改善。脑卒中所 致睡眠障碍，其发生机制尚不完全清楚，推测可能与下列因素有关：（1)脑卒 中损害撂下丘脑获第三脑室侧壁，产生持久性昏睡；（2)脑卒中直接损害睡眠 与觉醒系统；（3)脑卒中后神经递质失调，如5抓下降；（4)社会-心理因素。 脑卒中急性期睡眠障碍其发生率为25.17%，多发生于高龄患者，神经功能缺损 较重患者，同时脑出血较脑梗死发生睡眠障碍的比例为高[28]。说明脑卒中 后睡眠障碍是疾病较重的一个标志。对脑卒中后伴有精神症状者，苯二氮*卓 类药物治疗无效，氟西汀治疗效果明显提高，可见脑卒中后睡眠障碍与？30有 关，前者可能是后者的一个早期症状。抑郁症患者8£^1睡眠有特征性改变，即

尺已肘睡眠潜伏期缩短。有研究发现，？30状态睡眠图结果与正常人比较：睡眠潜 伏期、睡眠时间、睡眠结构比例、REM潜伏期和REM密度均具有显著改变，尤 其尺£\\1睡眠减少更具特征性；与非抑郁组比较在上述睡眠指标也具差异性；与 抑郁症组比较REM时间减少、REM密度降低 [29]，脑卒中后8£^1睡眠异常改 变与抑郁症状有关，也与脑内5町变化存在着内在联系。脑卒中患者这种尺已^! 睡眠减少与临床记忆功能减退有密切关系[30，31]。REM与nREM两种睡眠状

态在正常睡眠中构成一定比例，既保证了机体及大脑得到了充分的休息和功能 的恢复，贮备了能量，又使脑功能得到保持和发展以备在觉醒时能发挥最好的 作用。如果人为剥夺或病理损害则可引起上述功能丧失，尤其对记忆的影响较 为显著[32]。根据一些电生理和行为学测试显示在8£\\1睡眠时，不但可将再 现的记忆信息进行重新处理，还有可能对有关信息加以处理，形成新的联系， 并对觉醒期产生影响，提高觉醒期处理记忆信息的有效性。反之，8£\\1睡眠时 间和REM睡眠次数的减少或缺失，对于白天学习或得到的信息不能贮存和加工 处理，可导致记忆功能减退或丧失。可见临床上脑卒中患者具典型记忆障碍病 理机制与睡眠障碍有重要关系。对PSD和脑卒中患者的睡眠结构进行分析有利 于临床诊治，从而进一步防止和降低脑卒中的再次发生。

4 PSD的自主神经功能状况

脑卒中患者除存在躯体、认知和社会心理上的后遗症，此外还有一些自主 神经系统功能障碍，如高血压、体位性或发作性低血压、心律失常、膀胱和大 肠功能紊乱、头晕、偏瘫侧肢体温度降低、脱水和过度出汗等。许多有关脑卒 中的研究都强调对自主神经功能障碍检查的重要性，但研究多集中于脑干范围 和脊髓与外周神经通路的检查，而没有足够的有关大脑半球在自主神经控制上 的信息，实验研究显示

大脑半球损害会影响到交感神经通路而导致南主神经的后遗症，大约有6%的脑 卒中患者突然死亡，可能是由于致命的心律失常造成的[33]。

近年来，如交感神经皮肤反应（Sympathetic skin response，SSR)和尺- 尺间隔变化等电生理检查被认为是检查脑卒中患者自主神经功能的有效手段 [34, 35],由于这些检查简单、快速易行且无创伤，因此具有较高的临床价 值。其中交感神经皮肤反应是用来评价交感神经催汗通路反射活动的一种定量 检测方法。仏1^61&丨此11等[36]研究了58例脑梗死患者，发现大脑半球梗死 患者表现为双侧358波幅显著降低，双侧潜伏期明显延长。急性期和恢复期的 脑梗死患者均出现SSR波幅抑制，而在急性期还表现潜伏期延长。焦玲等[37] 对42例脑梗死患者进行了 SSR研究，发现脑梗死患者急性期病灶同侧SSR异常 率为38例（90%)，对侧为30例（70%)，皮层梗死组主要表现为双侧33尺波 幅对称性降低，内囊_基底节区梗死组的异常表现形式为338缺失、双侧波幅降 低，以病灶同侧降低更为显著。以上结果表明脑梗死患者的交感神经功能存在 一定程度的损害。

5 ?30与认知、睡眠及自主神经功能的关系

抑郁使脑卒中患者的躯体症状扩大化，造成躯体功能和社会功能的双重缺 陷，同时抑郁也导致脑卒中患者对慢性疾病的心理调节机能的减弱，可以直接 加重认知障碍和神经功能障碍。报道[38]认为认知障碍与？50发生和发展有 一定的相关性，也是？50的危险因素之一。多数学者认为是？50直接导致了认 知障碍，^^^1&等[39]通过2 3的观察发现，？30患者的认知功能在抑郁症

状改善后，很快有一定程度的恢复，此后2 &如不出现新的神经功能损害，则 认知功能处于相对稳定的状态。他们认为，部分病例的认知障碍是？50所致， 并且可与特定脑部损伤引起的认知障碍定量的区分开来。这部分病例是可恢复

性的，随着抑郁症状的改善而恢复。目前的争议主要在因果关系上，存在两种 假设：一种认为认知障碍是？30的危险因素；另一种则认为？50在一定程度上 引起了认知障碍。这些假设都证实PSD与认知功能密切相关。

对脑卒中后患者的睡眠研究发现，在卒中早期患者持续性睡眠对中风的康 复起着积极作用，脑卒中急性期睡眠障碍其发生率为25.17%，多发生于高龄患 者，神经功能缺损较重病人，同时脑出血较脑梗死发生睡眠障碍的比例为高 [40]。说明脑卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志[41]。可见脑卒中后 睡眠障碍与？50有关，前者可能是后者的一个早期症状。睡眠障碍不仅明显影 响？50和卒中患者的日常生活质量和身心健康，加重躯体疾病，更易加重诱发 卒中的危险因素，如高血压、糖尿病等，从而导致卒中的再发，增加病死率。

脑卒中患者的运动和感觉神经障碍通常为临床所重视，但其自主神经功能 障碍常被忽视，如脑卒中患者经常出现的心血管并发症、呼吸衰竭和出汗异常 均属于自主神经功能损害。同时抑郁情绪可加重体内植物神经功能紊乱，引起 一系列的生理病理改变，如儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、各种促凝 物质和有强烈血管收缩作用的1乂42的释放、心律加快和血压上升等，其结果是 加重心脑血管疾病的发生。由以上可以看出脑卒中患者的抑郁情绪与认知、睡 眠和自主神经功能存在很大的关系，认知损害、睡眠障碍和自主神经功能紊乱 会加重？50患者的病情，直接影响患者的治疗和康复。有研究[42]表明心理 治疗能有效缓解脑卒中患者的抑郁情绪，通过认知和睡眠的改变，减轻抑郁情 绪对躯体症状的影响，恢复自主神经功能造成的内环境稳态，从而提高临床疗 效和促进脑卒中患者的全面恢复。

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