单位: 观察区域: 观察日期: 观察时间: 时 分 观察时长: 观察人(签名): 员工的反应 员工的位置 个人防护装备 工具和设备 程序 人体工效学 整洁 可能: 未使用或未正办公室、操作和检观察到的人员的异□被撞击 确使用;是否完维修环境: 常反应: □被夹住 好;没有保护 □作业区域是 □高处坠落 □没有建立 到: □不适合该作业 □不符合人体工效否整洁有序 □调整个人防护装□绊倒或滑倒 □不适用 □眼睛和脸部 □未正确使用 学原则 □工作场所是备 □接触极端温度的物体 □不可获取 □耳部 □工具和设备本□重复的动作 否井然有序 □改变原来的位置 □触电 □员工不知道或不□头部 身不安全 □工作场所 □材料及工具□重新安排工作 □接触、吸入或吞食有害物质 理解 □手和手臂 □其它 □工作区域设计 的摆放是否适□停止工作 □有不合理的姿势 □没有遵照执行 □脚和腿部 □工具 当 □接上地线 □接触转动设备 □其它 □呼吸系统 □照明 □其它 □上锁挂牌 □搬运负荷过重 □躯干 □噪音 □其它 □接触振动设备 □其它 □其它 □其它 观察报告 可能造成的伤害(轻伤/重伤/死亡)、其他事故 观察区域 不安全行为或状况的描述 不安全行为或状态的类别 1、安全的行为 2、鼓励继续安全行为所采取的行动 1、对不安全行为采取的纠正措施 2、预防再发生的行动 注:沟通报告表一式二联,一联交同级HSE部门(白),二联本人保存(红)。
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