分项工程名称：止水带工 程 部 位：
（桩号、墩台号、孔号）
基本要求项次12实测项目符合《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1-2004）第10.15.1条中的相关要求规定值或检查项目允许偏差纵向偏位（mm)偏离衬砌中心线（mm)±50≤30123456710平均值、代表值实测值或实测偏差值质 量 评 定合格率（%）权值11得分所属分部工程名称：施 工 单 位：
所属建设项目：监 理 单 位：
合计外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定检验负责人：
检测：
记录：
减分监理意见减分得分：复核：
质量等级：年 月 日
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