大病历住院病历模板范文-医学生大病历模板

住院病历之巴公井开创作

时间：二O二一年七月二十九日

姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻： 职业： 单元或住址：

民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈说者： 可靠水平： 籍 贯：

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其继续时间. 现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、冷汗史.

循环系统：无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史.

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史.

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史. 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史. 内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变,第二性征变动及性格的改

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素冷静、毛发分布异常等. 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史.

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史.

个人史：无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无处所病或沾染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯.无冶游史,无性病史.

月经及婚育史：月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律.适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健.

家族史：无其他家族性遗传病、沾染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史.

体格检查

体温 ℃ 脉搏次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,脸色自然,神志清楚,步入病房,查体合作.

皮肤、粘膜：色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕.

淋凑趣：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋凑趣未及.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

头部：头颅年夜小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛.头发色黑,分布均匀.

眼：眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫.眼球无异常凸出及凹陷.眼球运动正常,无震颤.结膜无充血、无苍白,巩膜无黄染,角膜透明无白斑.双侧瞳孔等年夜等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在.调节反射,辐辏反射存在.

耳：耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常.

鼻：鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,各鼻窦区无压痛.

口腔：口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿年夜.

颈部：双侧对称,无包块,颈软无抵当,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张.气管居中,甲状腺无肿年夜,未及结节,未闻及颈部血管杂音.

胸部：胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛.胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张. 肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称,肋间隙正常.

触诊：胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感. 叩诊：叩诊清音,肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米.

听诊：双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音.语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音. 心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动.

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散.无抬举样心尖搏动.各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感. 叩诊：心脏左右浊音界如下

右 2.5 3 2 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左 2.5 3.5 6 8 左锁骨中线距正中线7.5厘米.

听诊：心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音.

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 次/ 分.无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉.毛细血管搏动征阴性.未闻及年夜血管枪击音. 腹部：

视诊：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝.

触诊：腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛.剑下肋下未触及肝.脾未及.胆囊未及,Morphy’s征阴性.肾未及.

时间：二O二一年七月二十九日

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叩诊：全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性. 听诊：肠鸣音正常,5次/分,无气过水声.未闻腹部血管杂音. 肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛.四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾. 神经系统：腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在.双侧膝腱反射及跟腱反射存在.Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性.

专科检查 辅助检查 病历摘要

患者姓名,性别,年龄、.因“【主诉】”于【入院时间】入院.【现病史】,查体体温 ℃,呼吸 次/分,脉搏 次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋凑趣未及肿年夜,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率 次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出.【辅助检查】.

入院诊断诊疗计划（原则）

签名

时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日