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小学生成果书的电子版 小学生科技创新成果申报书

盟（市）

项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师：

项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项） □数学（MA） □物理与天文学（PA） □化学（CH） □动物学（ZO） □植物学（BO） □微生物学（MI） □生物化学与分子生物学（BM）

项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□ 个人项目

□ 集体项目

□医学与健康学（ME） □环境科学与工程（EE） □计算机科学与信息技术（CS） □工程学（EN） □能源科学（ES） □行为与社会科学（SO）

A、申报者与辅导教师信息

说明：个人项目只填第一申报者信息，集体项目须填写每位申报者情况 姓 名 第一申报身份证号 学校全名 学校地址 家庭住址 性别 工作单位 工作单位 性别 工作单位 工作单位 性别 工作单位 民族 出生年月 年 级 申报者 学校全名 申学校地址 报家庭住址 者 父亲姓名 职务(或职称) 移动电话 邮 编 学校电话 2寸免冠彩色近照 民族 出生年月 年 级 申报者 名申报学校全名 学校地址 家庭住址 学校电话 邮 编 移动电话 2寸免冠彩色近照 职务(或职称) 职务(或职称) 民族 出生年月 年 级 申报者 学校电话 邮 编 移动电话 2寸免冠彩色近照 职务(或职称) 职务(或职称) 者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 署身份证号 者 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 署身份证号 名 — 2 —

母亲姓名 辅 导 教 师 姓 名 工作单位 工 作 单 位 职务(或职称) 职务(或职称) 专业领域 移动电话 性别 出生年月 B、项目情况

项目研究时间 专利申请号 及批准号 论文登载报刊 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日 和发表日期 关键词 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 — 3 —

说明：项目简介应包括以下4部分内容，限400字以内。 1.研究目的： 2.研究方法和实验结果： 项目简介 3.分析结论： 4.创新部分： — 4 —

C、项目申报材料

1.项目申报书 份 2.项目研究报告 页，项目查新报告 页 3.附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，作者保留原件，申报提交复印件） 申报材料清单申报者确认事宜 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名：

D、申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，集体项目所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 E．资格确认

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1．上述申报者均为我校在校小学生。 2．本项目是申报者于申报前18个月时间内（含在辅导教师指导下）完成。 辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 说明：集体项目需所有申报者学校确认才能参赛。 资格确认

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