患者姓名： 职业：
过敏史：
性别： 年龄： 床号：
婚姻： 住院号：
邀请科室： ________ 受邀请科室： _____________ 受邀医师： __________________ 会诊时间： 简要病史：
年 月
日 时 分
目前诊断:
诊疗经过:
申请会诊的目的（需会诊科室协助解决的问题）：
申请人： 上级医师： 申请时间： 年 科室主任： 月 日 时 分 送达时间： 年 月 日 时 分 会诊单接收人： ____ 会诊经过： 会诊诊断:
会诊科室：_____________ 会诊医师：会诊完成时间
______ 年—月—日—时—分 处理意见:
___________________________
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