编号：
一、个人基本情况：
1．姓名：＿＿＿＿ 身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2．性别： □男 □女 3. 身高：＿＿cm， 体重：＿＿kg
4．民族：□汉族 □满族 □回族 □其它（ 族） 5．文化程度：□小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 □研究生
6．出生日期： 年 月 日（□阳历 □阴历） ；年龄（周岁）： 7．属相： □鼠 □牛 □虎 □兔 □龙 □蛇
□马 □羊 □猴 □鸡 □狗 □猪
8．家庭住址：南湖南路 街道 安居北路 社区 9．联系电话： 二、健康史
11.既往疾病史： □无 □有（注明何种疾病＿＿ ＿＿，服用何种药物＿ ＿＿＿）
12.家族中有其他成员也患有该疾病： □无 □有
13.家族中有无遗传性疾病： □无 □有（注明何种疾病＿＿ ＿＿）与被调查者的关系（＿＿＿＿）
14．近期（六个月）内是否接触过下述因素： □染发 □补牙 烤瓷牙 □抗生素 □中药
□X射线 □其他情况（入住新装修房子， ） 15, 本地有无地方病： □是 □否 三、个人习惯：
1．吸烟或戒烟前情况 ：□不吸 □1-5支/天 □5-10支/天 □10-20支
/天 □>20支/天
□已戒烟，已戒烟 年。开始吸烟年龄： 岁 共吸烟
年 。
2．饮酒情况：□从不 □≤2次/月 □2-4次/月 □2-4次/周 □≥5次/周 总酒龄：＿ 年。
饮白酒情况：□1两/次 □1-5两/次 □＞5两/次 饮啤酒情况：□半瓶/次 □1-2瓶/次 □≥2瓶/次
饮葡萄酒或黄酒情况：□1杯/次 □1-2杯/次 □3-4杯/次 □≥5杯/次
（注：1杯约合体积＿＿ml） 3．饮食习惯（调查近半年的情况即可）：
油炸食品： □每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 烧烤食品： □从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 海鲜食品： □从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 蔬菜水果： □每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 知情同意：本人了解调查的目的和意义，同意上述真实性。
被调查者：＿＿＿ ＿ 日期： ＿ ＿ 年＿＿月＿＿日 调查员： 张建蓉、陈婷 调查日期： 2011 年 月 日
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