编号：
一、个人基本情况：
1．姓名：＿＿＿＿ 身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2．性别： □男 □女 3. 身高：＿＿cm， 体重：＿＿kg
4．民族：□汉族 □满族 □回族 □其它（ 族） 5．文化程度：□小学 □初中 □高中或中专 □大专 □本科 □研究生 6．出生日期： 年 月 日（□阳历 □阴历） ；年龄（周岁）： 7．属相： □鼠 □牛 □虎 □兔 □龙 □蛇
□马 □羊 □猴 □鸡 □狗 □猪
8．家庭住址： 省 市 区（乡、镇） 街道（村）二.健康史
9. 你是否知道目前自己的体重 □知道 □不知道
10. 当你感觉自己身体不舒服时是否及时到医院进行检查 □ 是 □否 11. 你是否知道哪些因素容易导致胃部疾病 □是 □否 12. 你是否了解中暑的预防及治疗方法 □是 □否
13.家族中有无遗传性疾病： □无 □有（注明何种疾病＿＿ ＿）与被调查者的关系（＿＿＿＿） 14.家庭居住一公里范围内环境情况：
□农药等化工厂 □造纸厂 □冶炼企业（注明： ）□小商品生产企业
□其他 15．近期（六个月）内是否接触过下述因素：
□染发 □补牙 烤瓷牙 □抗生素 □中药 □X射线 □其他情况（入住新装修房子， ） 16. 本地有无地方病： □是 □否 三、个人习惯：
1．吸烟或戒烟前情况 ：□不吸 □1-5支/天 □5-10支/天 □10-20支/天
□>20支/天
□已戒烟，已戒烟 年。开始吸烟年龄： 岁 共吸烟 年 。 2．饮酒情况：□从不 □≤2次/月 □2-4次/月 □2-4次/周 □≥5次/周 总酒龄：＿ 年。
饮白酒情况：□1两/次 □1-5两/次 □＞5两/次 饮啤酒情况：□半瓶/次 □1-2瓶/次 □≥2瓶/次 3．饮食习惯（调查近半年的情况即可）：
油炸食品： □每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 烧烤食品： □从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 海鲜食品： □从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 蔬菜水果： □每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃 四．提出您对的宝贵意见：
被调查者：＿＿＿ ＿ 日期： ＿ 年＿＿月＿ 日 调查员： 调查日期： 年 月 日
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