检查日期： 年 月 日
检查类别参加人员 签 名 检查情况及存在问题
被查单位负责人签字:
年 月 日
组织检查
人
记录人
受查单位或部位
注:1、检查类别包括自查、互查、上级检查等；2、存在问题达到事故隐患级别的要填入“事故隐患登记表”。
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