单位工程名称： 所属建设项目： 路线名称： 工程地点、桩号： 施工单位： 监理单位： 分 部 工 程 合同段 工程名称 实得分数 质 量 评 定 权 值 备 注 加权得分 合 计 单位工程得分 质量等级 检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
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