口腔科正畸病历标准范本.doc

姓 名： ___________________________

性 别： ________________________

年 龄： ___________________________

电 话： ___________________________

病例编号： _______________________

模型号： _________________________

初诊日期： _______________________

错颌分类： _______________________

一、身份信息

姓名： 性别： 出生年/月/日：

家庭住址： _____________________________________ 检查日期： _____________________________________

X线片： ______________________________________

二、主诉： ____________________________________________________________ 三、既往史和气道检查：

(1)一般情况： ___________________________________________________ (2)用药情况(包括药物过敏史和现在每天服用的药物)： (3)扁桃体：正常 (4)鼻部通道：通畅

/肿大 /阻塞

/口呼吸

(5)传染病史： ___________________________________________

四、口腔病史：

(1)习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器

(2)面部和牙齿创伤 _______________________________________ (3 )是否做过正畸治 -------------------------------------

疗：五、颗颌关节检查

(1)病史： ____________________________________________________________________ (2)症状：疼痛 /弹响 /张口受限

(3)体征(张口度张口型杂音压痛点等)： ------------------------------------------

六、面部形态

(1)正面观：两侧对称 /不对称

(2)侧面观：直观/凸面/凹面

（3）颌骨前后位置：

上颌：正常 /前突 /后缩

下颌：正常 /前突 /后缩

（4）垂直向：面部正常 /长/短

（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 七、牙列：

（1）牙列时期：乳牙列

/混合牙列（早期）

/混合牙列（晚期） /分开 /微笑时爆露牙龈

（2）萌出牙齿数目： ___________________________________________________________ （3）牙周情况/牙龈萎缩/异常系带： _____________________________________________ （4）修复情况/龈/牙髓病： _____________________________________________________

（5） Angl s分类：I类/H类1分类/II类2分类/III类

右侧磨牙：右侧尖牙： 左侧磨牙： 左侧尖牙：

（6）前牙覆盖（毫米）：切对切关系：

反颌：垂直 向：

（7）前牙覆颌（毫米）：前牙开颌：

后牙开颌：横 向：

（8）相对于面部的牙齿中线（毫米）：

上牙： 下牙：

（9）后牙反颌：

单侧： 双侧： 锁颌：

（10）牙弓不对称性： ________________________________________________________________

（11）闭口时的下颌功能性偏移：

前后向： 横向：

（12）牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤

/适当 /拥挤

下颌：过量拥挤 /适当 /拥挤

X线检查：缺失牙齿: 多生牙齿：

阻生牙： 根尖周病变：

牙根吸收： 牙槽骨高度：

其他： _____________________________________________________________

八、正畸问题列表： ___________________________________________________________________ 九、牙合面畸形与疾病的诊断： ________________________________________________________ 十、治疗计划：

1、目标： _______________________________________________________________________ 2、支抗： _______________________________________________________________________ 3、影响治疗因素： _______________________________________________________________ 4、矫治方案：

（1）方案一： _____________________________________________________________________ （2）方案二： ______________________________________________________________________

经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为：

方案可能出现或不能解决的问题有： ______________________________________________

患者（或监护人）签名：

十一、保持计划：

保持器描述： ____________________________________________________________________ 戴用保持器时间： ________________________________________________________________

（医师签字）：

X线头影测量

年 月 替牙期 恒压期 日 年月H 备注 SNA SNB ANB AB-FH NP-FH SN-MP UL6N ± ± ± + + + ± ± ± ± 81± ± ± ± ± FM 1A 1MPA ± FM A URI Y轴角 UFNA (mm ) Urnb(° ) ± + 土 ± ± ± ± ± ± ± ± LHB (° ) ± ± (M) ± ±(M) ± P) W its 土®) PgYB LMB UHB U L士 plane LL 王 plane 测量者签字 口腔正畸治疗知情同意书

姓名：年龄： 性别： 联系电话：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

1 .我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。

将采取必要的预防和救治措施以合理的控制

医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行规、部门规章和诊疗护理规范 常规，恪守医疗服务职业道德。

2 .我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适 当的活动矫

治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为 您治疗。

3 .预约复诊，合理安排时间。 然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可

能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。为了取得良好、稳定的疗效， 疗中，您需要了解和注意以下问题：

在正畸治

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1 .正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗 传、先

天病史，健康情况。

2 .按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。 超过

三个月无故不复诊者，视为自动终止治疗。费用不予退赔。

3 .如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、须兜 等，请按

医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。

4 .如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费 用不予退

赔。

5 .大约有1方左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔

牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨 生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发 育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。

二、正畸治疗开始1—2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适 疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有 其它严重不适，请及时与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。 听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎 ，牙齿脱钙制 齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持 牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。

四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。 不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬

丢失正畸附件、重新

的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。 粘结、制作矫治器需要另外收费。

五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。

1 .有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。 2 .具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。

3 .骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。

4 .由错合畸形引起的颠颌关节问题，经治疗后频颌关节问题可能有缓解或完全消除，不是由 错合畸形

引起的颠颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。

5 .有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳 或牙弓内

有少许间隙。

6 .有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短， 影响到牙

齿本身的稳定度及存活率。

7 .牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏 连，

而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。

8 .矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏 膜，或

因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。

9 .戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从医师交待， 保证正确

使用和有效监督。

10 .治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另 计.O

六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。 患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要

保持1—2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因 很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏

乐器，或其它不良的口腔习惯等因素， 医师所能控制的。

都有可能造成牙齿位置的改变， 这些因素都不是矫正

七、所有的病历、模型、各种检查资料由诊所保管。 术交流、发表论文、引用的权利。

患者不得带走，主治医师有做学

八、疗程：正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简 单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需 要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。

九、治疗费用。治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分两期付款 制，付款后双方签字确认记录在案。

您的治疗费用是 _________________ 元。

如果您同意以上治疗计划， 阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题， 期交纳治疗费用，请签字。

愿意配合治疗，按

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法或不宜签署知情同意书，请其亲属或授权的代理人再此签名 患者亲属或授权代理人签名 与亲属关系

签名日期 年 月 _______________________ 日