麻醉安全与质控（Ｐｅ ｒｉｏｐｅ ｒｏｔｉｖｅ Ｓａｆｅｔｙ ａ ｎｄ Ｑｕａｌｉｔｙ Ａｓｓｕ ｒａ ｎｃｅ）２０１７，１（３） １３３ ・质量管理与提升・ ＰＤＣＡ循环在降低麻醉复苏期间非计划二次插管率中的应用 朴明赕，赵利，俞小玲，严敏，郑周鹏（浙江大学医学院附属第二医院麻醉科，浙江杭卅Ｉ ３１０００９） ［摘要］目的 通过ＰＤＣＡ循环管理模式，降低麻醉复苏期间非计划二次插管率，提高麻醉安全质量。方法 选取浙江大学医 学院附属第二医院麻醉恢复室２０１４—０１／２０１５—１２期间收治的７３ ６６４例气管插管全身麻醉患者，使用ＰＤＣＡ循环管理，对发生 非计划二次插管的１７例患者进行原因分析，制定干预计划，实时检查、总结，制定标准化流程，指导临床拔管。结果 与２０１４ 年相比，２０１５年的非计划二次插管率由０．０４％降至０．ｏｌ％，麻醉安全质量有所提高。结论醉复苏期间非计划二次插管率。 ［关键词］ＰＤＣＡ；非计划二次插管；麻醉质量控制 ＤｏＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９６—２６８１．２０１７．０３．００６ ＰＤＣＡ循环管理模式可有效降低麻 Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＰＤＣＡ ｃｙｃｌｅ ｉｎ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ＰＡＣＵ ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ＰＩＡＯ Ｍｉｎｇｙｉ，ＺＨＡ０ Ｌｉ，ＹＵ Ｘｉａｏｌｉｎｇ，ＹＡＮ Ｍｉｎ，ＺＨＥＮＧ Ｚｈｏｕｐｅｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１０００９，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＺＨＥＮＧ Ｚｈｏｕｐｅｎｇ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｒｍｚｋ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｐｌａｎ—ｄｏ—ｃｈｅｃｋ—ａｃｔｉｏｎ（ＰＤＣＡ）ｃｙｃｌｅ ｔｈｅｏｒｙ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｄｕｒ－ ｉｎｇ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ７３６６４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｔｒａｃｈｅａｌ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｃｏｎｄ ａｆｉｆｌｉａｔｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｐｏｓｔ—ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ（ＰＡＣＵ）ｆｒｏｍ Ｊａｎ．２０１４ ｔｏ Ｄｅｃ．２０１５ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｔｅｄ．Ｗｅ ａｎａｌｙｚｅｄ １７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅｄ ｔｈｅ ｐｒｏｍｐｔ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｙ ｔｏ ｆｏｒｍｕｌａｔｅ ａ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｔｏ ｇｕｉｄｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ２０１４，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｗａｓ ｒｅｄｕｃｅｄ ｆｒｏｍ ０．０４％ｔｏ ０．０１％ａｎｄ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｉｎ ２０１５．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＰＤＣＡ ｃｙｃｌｅ ｔｈｅｏｒｙ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ＰＤＣＡ；ｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ；ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｑｕａｌｉｔｙ ｃｏｎｔｒｏｌ 非计划二次气管插管率是国家卫生计生委所制 定的麻醉专业医疗质量控制指标（２０１５年版）中的重 要指标之一，非计划二次气管插管的定义是指在患 者术后气管插管拔除后６ ｈ内，非计划再次行气管 ＰＤＣＡ循环引入了麻醉恢复室非计划二次插管的管 理实践中，对非计划二次插管的病例进行分析，研 究对策、改进方法，提高管理质量，进而评价引入 ＰＤＣＡ后的管理效果，现总结报告如下。 １对象和方法 １．１一般资料 插管术ｌ１ ；非计划二次气管插管率，是指非计划二 次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总 数的比例，是反映医疗机构麻醉质量和手术质量管 理的重要过程指标。 非计划二次气管插管会增加呼吸道感染及呼吸 选取浙江大学医学院附属第二医院麻醉恢复室 （ｐｏｓｔ—ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＰＡＣＵ）２０１４—０１／２０１５一 道损伤的机率，加重病情，显著增加发病率和死亡 ｌ２期间收治的所有７３ ６６４例气管插管全身麻醉患者 率，相应增加住院时间和住院费用…。降低其发生， 是提升麻醉质量和安全的一项重要工作。本研究将 收稿日期：２０１７—０３—１４；接受日期：２０１７—０４—２４ 作者简介：朴明姨，住院医师，Ｅ－ｍａｉｌ：ｐｉａｏｍｉｎｇｙｉ３２３＠１６３．ｃｏｍ 通信作者：郑周鹏，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｍｌｚｋ＠ｚｊａ．ｅｄｕ．ｃａ 作为研究对象，对其中发生非计划二次插管的ｌ７例 病例进行研究分析。 １３４ 麻醉安全与质控（Ｐｅ ｒｉｏｐｅ ｒａｔｉｖｅ Ｓａｆｅｔｙ ａ ｎｄ Ｏ．ｕａ Ｉｉｔｙ Ａｓ ｓｕ ｒａ ｎｃｅ）２０１７，１（３） １．２ 方法 １．２．１计划（Ｐｌａｎ，Ｐ） 首先成立以科主任为组长 的科室质量改进小组，选取６名麻醉科医生及ＰＡＣＵ 护士作为组员，科室质量管理联络员作为协调员协 测分配各组员任务。通过头脑风暴方式选定课题， 规定执行活动时问，进行现状调查、原因分析、找出 主要因素、制定针对性计划。 １．２．１．１ 现状调查 利用麻醉电子信息系统对 ２０１４年实施全身麻醉气管插管术的３１ ９６２例患者进 行了调查，发现其中非计划二次插管例数有１３例， 发生率为０．０４％（图１、表１）。每季度非计划二次插 管率时有波动，不稳定。 褂 她 怔 图１ ２０１４年每季度非计划二次插管率 表ｌ ２０１４年各季度气管插管全麻总数及非计划二次插管例数（ ） 美国１项关于２ ９７０ ９０４例病例研究显示，全身 麻醉后非计划二次插管率为０．０６１％ ，段玮等 研究显示，１７ ５６３例气管插管全身麻醉术后患者中， ２０例需重新插管行呼吸机治疗，发生率为０．１１％， 但国内外对非计划二次插管率都没有明确的目标要 求。结合浙江大学医学院附属第二医院麻醉科的现 状，将２０１４年的非计划二次插管平均发生率 （０．０４％）设定为此次ＰＤＣＡ循环改进计划的目标值。 １．２．１．２原因分析针对发生非计划二次插管的原 因进行分析，各因素采用鱼骨图表示（图２）。 图２非计划二次插管原因分析网 Ｍａｔｈｅｗ等 的研究发现，非计划二次插管原 因包括患者因素如呼吸衰竭、支气管痉挛、慢性阻 塞性肺疾病等，最常见的上气道阻塞通常继发于喉 水肿；手术等因素如手术类型和手术时间＞３ ｈ， ＡＳＡ分级高；麻醉因素，药物的副作用如阿片类药 物和肌肉松弛药物的残余作用等。以上研究与本研 究的分析基本一致。 １．２．１．３制定计划从２０１５年开始，首先加强各 类人员及各层次人员的培训及考核，采取针对性改 善措施，对非计划二次插管案例进行讨论，总结经 验，加强交。当非计划二次插管发生时由当事 医生和当班组长负责在麻醉信息系统《复苏室不良 反应》中填写，科室另派专人每季度统计１次。 １．２．２执行（Ｄｏ，Ｄ） １．２．２．１ 麻醉方面对高龄，长时间大手术患者或 高危患者进行肌松监测，术毕必要时进行拮抗；严 密观察患者生命体征，防止延迟性呼吸抑制带来的 各种危害。 １．２．２．２人员方面（１）对麻醉复苏室轮转、进修、 实习医生及复苏室护士进行气道管理如气道评估、 拔管策略等方面的知识培训。对于新入复苏室的护 士，培训期间强调１个月内不主动拔气管导管，３个 月内在高年资医师指导下拔除气管导管。（２）对麻醉 科住院医师要求拔气管导管至少１００例，并列 入规范化培训住院医师考核内容。（３）严格把握拔管 指征，实行麻醉医生负责制，由恢复室麻醉医生或 主管医生下达拔管医嘱。对高风险患者拔管或深麻 醉拔管时强调至少需要２名以上医务人员评估，其 中１名为主管医生或恢复室医生。（４）延长麻醉恢 复室主管医生轮岗时间，由原来的每日一换改为每 月一换。 １．２．２．３手术方面加强交，重点关注高风险 科室及患者，如神经外科、普外科一甲状腺、骨科一老 年人、颈椎手术患者等；及时与外科医生及患者家 属沟通，患者情况不允许，绝不勉强拔管，病情不改 善者及早联系转ＩＣＵ。 １．２．２．４患者方面加强保温；加强监护，对患者 特殊病情进行详细，实行首班接诊护上负责制， 并记录在《床头注意牌》上，做到一目了然。 １．２．２．５上报分析总结要求所有发生的非计划二 次插管案例，由主管医生及时上报科室不良事件报 告系统，科室每月月底讨论总结；每季度总结，进行 原因分析并及时反馈。 １．２．３检查（Ｃｈｅｃｋ，Ｃ） 非计划二次插管率从改 进前的０．０４％（１３例／３１ ９６２例）下降到了０．０１％ ３期朴明焱，等．ＰＤＣＡ循环在降低麻醉复苏期间非计ｇｊ－次插管率中的应用 １３５ （４例／４１ ７０２例），效果显著（图３、４）。 ■…一……… …… ２０１４矩 ２０１５笠 图３ ２０１４—２０１５年非计￣ｔｊ－次插管率 ＋２０１４年 ２０１５年 ６ 图４ ２０１４—２０１５年各季度非计划二次插管例数 １．２．４处理（Ａｃｔｉｏｎ，Ａ）针对检查结果，将气管导 管拔管操作制度化，形成了书面的《气管导管拔管操 作规范》。日常工作中继续巩固已有成果，并持续监 控数据，直至非计划二次插管率维持在较低的水平。 ２ 结果 运用ＰＤＣＡ循环后，非计划二次插管率从改进 前的０．０４％（１３例／３１ ９６２例）下降到了０．０１％ （４例／４１ ７０２例）。ＰＤＣＡ循环模式在降低麻醉复苏 期问非计划二次插管率中的应用切实有效，并提高 了麻醉安全质量。 ３讨论 ＰＤＣＡ循环是从找出问题到采取管理措施，改进 工作，不断延续下去的管理过程，是一个又一个循 环而不是终结。管理者应用其理论，制定完善的实 施计划，实施中及时发现问题，纠正偏差，及时总结 经验，以提高医疗质量安全。 本研究中２０１４年的非计划二次插管率为０．０４％， 低于美国Ｔｉｌｌｑｕｉｓｔ等¨ 调查研究中的０．０６１％，分析 与本研究病例的观察时间仅局限在ＰＡＣＵ这一短暂 的停留期间有关，未能收集到回到病房或ＩＣＵ的患 者的数据，存在一定局限性。但通过ＰＤＣＡ循环管理 模式，开展实施非计划二次插管率专项质量控制， 使其在循环中不断下降，制定并严格执行《气管导管 拔管操作规范》，使麻醉恢复室气道管理工作有了科 学依据，并在实践中得到证实，非计划二次插管率 显著下降，从而不断提升管理品质，结论是可行的， 可广泛推广应用。 此项目不仅可以作为麻醉质量的评价内容，也 强化了医生、护士的风险管理意识，完善了麻醉恢 复期间的风险管理工作，保证医疗质量的不断提高， 也提高了患者的安全及满意度。实施ＰＤＣＡ循环，有 利于管理和监控，对每项麻醉恢复期间的工作做到 有计划、有目标、有措施、有评价、有反馈，在整个 持续质量改进过程中，促进了总体麻醉质量的 提高 一 。 肇 ２ ３ ４ ５ ６
