齐鲁护理杂志２０１３年第１９卷第２１期 失效模式与效应分析在心血管内科老年患者 跌倒高危因素分析中的应用 段莉霞 （韶关市第一人民医院 广东韶关５１２０００） 【摘要】目的：探讨失效模式与效应分析在心血管内科老年患者跌倒高危因素分析中的应用效果。方法：对２００９年３月～２０１０ 年１１月间在我院心血管内科住院患者ｌ １２８例进行ＦＭＥＡ分析，成立心内科ＦＭＥＡ小组，绘制防跌流程图，指出子流程下可能导 致差错的环节及原因，提出解决问题及流程整改方案，制定新型的防跌倒护理对策。选取２０１１年１月～２０１２年３月间采用新型 的防跌倒护理对策的患者１ １０２例作为实验组对象，比较实施前后危机值的危险性。结果：采用新型防跌倒护理对策的失效模式 危机值较改进前护理措施的危急值明显降低（Ｐ＜０．０５）；护理策略改造后跌倒发生率为０．１％，较改造前跌倒发生率（０．９％）大 幅下降（Ｐ＜０．０５）。结论：将失效模式及效应分析对心血管内科防跌倒护理策略流程进行分析，能前瞻性地发现工作流程中潜在 的缺陷，为防跌倒护理工作流程改造提供科学的方法，提高护理工作的安全性。 【关键词】失效模式与效应分析；跌倒；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—７２５６．２０１３．２１．００５ 文章编号：１００６—７２５６（２０１３）２１—００１０—０３ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＦＭＥＡ ｔｏ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｆａｌｌｉｎｇ ｉｎ ａｇｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｄ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｄｕａｎ Ｌｉ—ｘｉａ （Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＳｈａｏｇｕａｎ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌｉｔｙ，Ｓｈａｏｇｕａｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５１２０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｆａｉｌｕｒｅ ｍｏｄｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｆａｌｌｉｎｇ ｉｎ ａｇｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｄ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＦＭＥＡ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｔｏ １ １２８ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｄ ｏｆ ｃａｒｄｉｏ— ｖａｓｃｕｌａｒ ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ａｄｍｍｉｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｍａｒｃｈ ２００９ ｔｏ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１０）．Ｔｈｅ ＦＭＥＡ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｅｔ ｕｐ，ｄｒａｗｉｎｇ ｌｆｏｗ ｃｈａｒｔ ｏｆ ｋｅｅｐｉｎｇ ｆｒｏｍ ｆａｌｌ— ｉｎｇ ａｎｄ ｐｕｔｔｉｎｇ ｆｏｒｗａｒｄ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ｔｏ ｓｏｌｖｅ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｉｍｉｎｇ ａｔ ｔｈｅ ｌｉｎｋｓ ａｎｄ ｒｅａｓｏｎｓ ｏｆ ｅｒｒｏｒｓ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｆｉｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｏｄｅｌ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｌｌｉｎｇ．Ｏｔｈｅｒ １ １０２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｄｍｍｉｔｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１ １ ｔｏ Ｍａｒｃｈ ２０１２ ｗｅｒｅ ｔａｋｅｎ ａｓ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｗ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｏｄｅｌ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ＲＰＮ ｗａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ： Ｔｈｅ ｃｒｉｓｉｓ ｖａｌｕｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｆａｔｅｒ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｐｒｏｇｒａｍｍｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ ｂｅｆｏｒｅ ｉｔｓ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ（Ｐ＜ ０．０５）；ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｆａｌｌｉｎｇ（０．１％）ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ ａｆｔｅｒ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ（０．９％）ｂｅ— ｆｏｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｙ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＦＭＥＡ ａｐｐｌｉｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｆｌｏｗ ｃｈａｒｔ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｌｌｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｗａｒｄ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｃａｎ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｔｈｅ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｄｅｆｅｃｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗｏｒｋｆｌｏｗ ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｔｈｅ ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｌｌｉｎｇ ＳＯ ａｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓａｆｅｔｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ＦＭＥＡ；Ｆａｌｌｉｎｇ；Ｎｕｒｓｉｎｇ 跌倒是老年人群伤残和死亡的重要原因之一，严 １．１ 临床资料选取２００９年３月～２０１０年１１月问 重影响老年人的身心健康，给家庭和社会造成巨大的 在我院心血管内科住院患者１ １２８例作为传统策略 负担。作为刚步人人口老龄化社会的发展中国家，中 组，男５７６例，女５５２例；年龄３５～９０岁，平均６４岁； 国每年约有２ ０００万老年人至少发生２ ５００万次跌 合并两个或两个以上疾病诊断的患者９７９例（男４９５ 倒…。心血管内科患者作为老年人中的特殊人群， 例，女４８４例）。选取２０１１年１月～２０１２年３月间采 因疾病本身或并发症等原因，使他们跌倒的概率比正 用新型的防跌倒护理对策的患者１ １０２例作为新策 常人更高，成为易跌倒的高危者。目前，很多国家已 略组，男５８８例，女５１４例；年龄３３～８６岁，平均６２ 经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制 岁；合并其他系统疾病的共计９４３例（男４７８例，女 的指标之一。我们采用失效模式与效应分析 ４６５例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞ （ＦＭＥＡ）对心血管内科老年患者的跌倒高位因素进 ０．０５）。 行了分析，在此基础上制定新型护理策略，效果满意。 １．２方法 现报告如下。 １．２．１组建ＦＭＥＡ团队成立心内科ＦＭＥＡ小组， １资料与方法 小组成员由五人组成，包括护士长、护理组长和高级 １０ 齐鲁护理杂志２０１３年第１９卷第２１期 责任护士，要求护士学历大专以上，具有五年以上心 估筛选高危跌倒患者，实施防跌教育及指导，制定防 内科工作经验，精通业务，掌握专科护理质量标准及 跌计划落实防跌措施，评估防跌效果、调整防跌方案。 评价，熟悉护理分析管理组织流程并接受了ＦＭＥＡ知 １．２．３ 找出潜在原因进行风险分析 ＦＭＥＡ小组成 识的系统培训。 员对可能失效的环节进行原因分析，并对失效原因的 １．２．２绘制流程表列出防跌倒护理策略的子流程 严重度（ｓ）、频度（Ｏ）、及不易探测度（Ｄ）的得分进行 及每个流程中的工作步骤，找出潜在失效模式，以助 讨论，每位小组成员对给出的失效模式进行打分，计 于小组成员对潜在的跌倒风险进行评估，分析讨论列 算给出的失效模式的ＲＰＮ值［２］。排列出得分较高的 出入院到出院的防跌流程，找出可能失效的环节。评 失效模式作为本次要采取措施进行改进，见表１。 表１ 部分失效模式风险分析 失效模式 潜在失效原因 潜在失效后果 护士健康教育落实欠佳 护士专业知识欠缺表现为有落实防跌健康教患者了解片面知识欠缺发生跌倒。 育，但欠全面。 患者发生病情变化跌倒风险因子发生变化 低年资护士缺乏敏锐的洞察风险能力，未能跌倒风险加大。 及时调整防跌方案，没有掌握评估时机。 药物致跌倒 体位性低血压、药物性低血压、频繁入厕。 跌倒风险加大。 １．２．４制定改进方案①术前宣教：针对护理知识 关 。心血管内科患者合并慢性病症多，病情复杂 欠缺，我科实行了防跌告知制度，由当班责任护士完 交错或同时发病，所服药物种类繁多．大量或多种药 成首次防跌安全宣教，制定跌倒风险告知书，宣教后 物混杂作用可增加跌倒的危险性，并随药物的种类呈 患者／家属签字，由于防跌告知书中主要是嘱患者和 倍数的增长＿４ Ｊ。因此我科将服用４类及以上药物的 家属按照所罗列的条目来预防跌倒：叙述跌倒原因， 患者定为高危防跌人群，制定了本专科药物性防跌流 下床注意事项，使用呼叫器等，为护士提供了循证依 程及指引，根据流程及指引，确定了易致跌倒药物的 据及理论，防跌宣教表的建立，给护士一个有效的工 种类，组织护士学习，使每位护士能充分了解患者所 作指引，使护理工作有计划，有重点，有针对性，能提 服药物的疗效及副作用，规范及时有效地进行服药指 高护士的工作效率和健康教育的准确性提供了护士 导，尤其是第一次使用“首剂现象”的药物，如仪受体 宣教的第一手文字资料，最大限度地避免遗漏。书面 阻滞剂的患者纳入床边交接班内容，夜班重点巡视， 告知加强了患者和家属的防跌意识，充分调动患者及 提高患者对服药易致跌倒性的认识及依从性，护理组 家属共同防跌的认知和积极性，最大限度地预防和控 长及护士长进行二、三级质控调查患者的用药防跌知 制意外跌倒，深化了优质护理服务。②护理观察能力 识掌握程度，以达到持续质量控制。另外，老人夜间 培训：本组研究中，有２例患者是因为住院期间突发 ｆ—Ｏ 一６ —１ ４ ２ Ｏ ０ ４ 多次上卫生问，不慎发生跌倒最多＿６］，患者的跌倒与 脑血管意外，但症状不典型，早期表现为轻微影响步 患者活动高峰时间一致的ｌ 。因此，频繁如厕患者， 态及出现了认知障碍，年轻护士缺乏经验及敏锐的观 一ｌ搦 埘３ ６ 如需必要，应嘱留陪人或给予床边坐厕，夜间重点巡 察能力未能识别，导致防跌措施无更改，发生跌倒。 视，协助所需。 脑卒中患者平衡功能、运动能力下降被认为是引起跌 １．２．５改进方案的实施选取２０１１年１月～２０１２ 倒的主要原因之一 ｊ Ｊ。认知行为受损是住院患者跌 年３月间入住我院心血管内科的患者１ １０２例作为 倒的高危因素 Ｊ。认知障碍会导致患者不能充分了 实验组对象，采用新型的防跌倒方案进行护理。２０１２ 解及判断自己的活动能力进而发生跌倒。我们通过 年３月１５日作为实验截止时间。 案例分析学习，来提高年轻护士的业务水平和观察能 １．３效果评价２０１２年３月１６日始，由ＦＭＥＡ小 力。运用ＦＭＥＡ确定跌倒再评时间为人院时、转病房 组成员评估新护理方案中失效模式ＲＰＮ值，与改进 时、病患的身体状况发生变化时、跌倒发生后，高危患 前的评估失效模式的ＲＰＮ值比较。 者每天评估，由护士长及组长在２４ ｈ内进行再评，中 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行统 危患者每３ ｄ及低危患者每周评估，提高年轻护士的 计学分析。计量资料以 ±ｓ表示，采用ｔ检验；计数 防范意识及规范跌倒评估时间，对高危患者进行对家 资料采用 检验。以尸≤０．０５为差异有统计学 属的详细告知，嘱留陪人，并记录在护理记录单上。 意义。 ③药物致跌知识培训：前述风险分析中，药物致跌倒 ２结果 ＲＰＮ分值最高。有报道称３％～３２％老年人跌倒与 ２．１ 护理策略改造前后失效模式ＲＰＮ值比较 见 体位性低血压、饭后低血压、药物相关性低血压有 表２。 １ １ 齐鲁护理杂志２０１３年第１９卷第２１期 表２护理策略改造前后失效模式ＲＰＮ值比较（分，ｉ±ｓ） 当然，我们应该看到ＦＭＥＡ模式亦存在自身的局 限性，ＦＭＥＡ过程由相关工作领域的专家共同进行讨 论，部分情况下，在结果的客观性、适用性方面打了折 扣。另外，医疗实践不同于公司部门，每个环节的流 程不是固定不变，而是随着医务人员的不同及病重、 ２．２护理策略改造前后跌倒发生率比较采用改造 病情变化而有所波动的，只针对主要几个步骤进行改 前防跌倒护理策略的１ １２８例研究对象中，跌倒发生 １０例（０．９％）；采用新型的防跌倒护理对策的１ １０２ 例患者，仅２例发生跌倒（０．１％），改造前后结果比 进的风险控制模式，往往造成以偏概全的误差。 实践证明，ＦＭＥＡ作为一种风险评估工具，能前 瞻的发现流程中潜在的漏洞，提高护理管理者的预见 较有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。 ３讨论 ＦＭＥＡ是指在失效发生前，在设计阶段就对各种 可能的失效进行预计及量化的评估，是一种前瞻Ｉ生评 估系统流程的方法，在各领域的风险管理中已经广泛 开展，在医疗风险管理中的应用主要包括预防技术故 障、提高患者治疗过程中高危诊疗的安全ｌ生以及识别 患者存在的潜在危险因素等，在控制医疗事故的发生 和降低医疗纠纷的发生率方面取得一定成效 。 目前研究最多的是ＦＭＥＡ在降低给药风险中的应用， 研究发现采用ＦＭＥＡ措施来识别和减少常见给药差 错，找出潜在原因，确定高风险因素，以此改进给药流 程，使得给药安全性大幅提高 。陈妙霞等 运用 ＦＭＥＡ模式对院患者用药流程进行改造，发现改造后 用药相关缺陷率从１．７９％下降至０．３９％，具有明显 的统计学差异。 住院老年患者出现意外跌倒事件是产生医疗纠 纷，增加患者负担与痛苦的常见意外伤害，，预防住院 患者跌倒已列为医院患者安全目标管理的质量标准， 是老年护理热点问题之一。入住心血管内科患者，往 往多为年龄较大、合并疾病较多的病例，存在意外跌 倒的较高风险，常规护理对策包括加强防跌倒护理措 施的实施，重视营养支持等，存在目的性不强、措施执 行不力、无法量化评估等缺点。本文首次采用失效模 式与效应分析模式（ＦＭＥＡ）对心血管内科老年患者 的跌倒高位因素进行了分析，指出造成心血管内科患 者跌倒事件发生的主要危险因素在于护士健康教育 落实欠佳、患者发生病情变化评估不及时、药物致跌 倒，再次基础上，有针对性地制定新型护理策略，起到 了明显的临床价值。通过成立心内科ＦＭＥＡ小组，绘 制防跌流程图，指制定新型的防跌倒护理对策，并对 采用新型的防跌倒护理对策与传统护理模式相比较， 应用失效模式与效应分析模式（ＦＭＥＡ）进行风险分 析，发现失效模式的风险值ＲＰＮ有明显的下降（Ｐ＜ ０．０５），护理策略改造前后跌倒发生率大幅下降（Ｐ＜ ０．０５）。 １ ２ 分析能力，并加以改进。积极采取措施，对各种不安 全因素进行有效控制，通过ＦＭＥＡ分析本专科跌倒的 高风险因素，制定适宜专科特点的流程及指引，明确 告知护理人员如何预防，如何实施，有效地降低了跌 倒的风险，ＦＭＥＡ可以作为流程制造和改造的方法和 指引，值得临床推广。心内科患者跌倒是多因素相互 作用的结果，ＦＭＥＡ是结合理论知识与实践经验的风 险预测方法，能充分发挥了护士的集体智慧，培养护 理人员分析能力，提高了护理工作质量和持续改进。 参考文献 ［１］ 莫贤伦．老年糖尿病患者跌倒的高危因素及护理［Ｊ］． 当代护士，２００７，２３（２）：２３—２４． ［２］ 丁志新，陈晓彤．使用软件实现ＦＭＥＡ数据管理与分析 ［Ｊ］．电子质量，２００４，８：５４—５６． ［３］ 荣岚，朱萍，于小萍．住院老年患者跌倒相关因素的研究 进展［Ｊ］．上海护理，２０１０，３（１Ｏ）：７５—７９． ［４］ 胡国萍，睦万琼，何东展．药物致老人跌倒临床分析及护 理［Ｊ］．河南医药信息，１９９８，６（５）：５３—５４． ［５］ 韩清萍．心内科老年住院患者护理安全隐患原因及对策 ［Ｊ］．护理学报，２００６，１３（９）：８３—８４． ［６］ Ｍｅｄｄａｕｇｈ ＤＩ，马巍泽．特护病房患者跌倒的有效预防 ［Ｍ］．国外医学：护理学分册，１９９７，１６（５）：２１８． ［７］ 徐建鸿．预防住院患者跌倒的最新护理实证［Ｊ］．实用 护理杂志，２００１，１７（７）：３８—３９． ［８］ 蒋红，黄莺，黄桂娥．医疗失效模式与效应分析在医院口 服给药安全管理中的应用［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５ （５）：３９４—３９６． ［９］ 乡志忠，郭珊，李淑萍，等．运用医疗失效模式与效应分 析方法降低手术流程的风险［Ｊ］．中国医院管理，２００９， ２９（１）：２３—２５． ［１０］Ａｄａｃｈｉ Ｗ，Ｌｏｄｏｌｃｅ ＡＥ．Ｕｓｅ ｏｆ ｆａｉｌｕｒｅ ｍｏｄｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ａ— ｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｉｖ．ｄｒｕｇ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ 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