监-4
通道涵防水层施工 报验申请表
工程名称：贵阳市桐荫路7标段道路工程 合同号：7 编号： 致： 贵州陆通公路工程监理有限责任公司贵阳市桐荫路第C合同段监理办室 我单位已完成了 通道涵（进口端 m～ m出口端）涵身防水层施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件： 1、隐蔽工程检查验收记录（D1-1） 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章）
总/专业监理工程师 日 期
贵阳市 桐荫路7标段 道路工程 D1-1
隐蔽工程检查验收记录
工程名称 监理单位 设计单位 防水层三层硅基高分子防水涂料 橡胶止水带贵阳市桐荫路7标段道路工程 3030620500建设单位 施工单位 分项名称 贵阳市水利交通发展投资（集团）有限公司 3030中铁二局股份有限公司 3030贵州陆通公路工程监理有限责任公司 上海浦东建筑设计研究院有限公司 分部名称 验收内容及自检情况 680C20混凝土垫层 1、验收部位：进口端 m～出口端 m通道涵涵身防水施工。 2、隐检依据：施工图图号 QS08 ，及有关国家现行标准等； 3、验收内容及自检情况：所用防水的原材料，经检验符合设计及规范要求，见原材料检测报告。 4、自检结论： 检查验收意见 检查人： 检查日期： 年 月 日 复查人： 复查日期： 年 月 日 施 工 单 位 监 理 单 位 建 设 单 位 处理情况及结论项目技术负责人： 专业监理工程师： 项目现场负责人： 质检员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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