委托人： 性别： 身份证号： 联系电话： 被委托人： 性别： 身份证号： 联系电话：
本人因 原因，不能亲自办理（ 小区 号楼 单元 户）燃气卡，特委托 作为我的代理人，全权委托我办理相关事宜，对被委托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件，我均予认可，并承担相应的全部责任。
委托期限：自签字之日起至上述事情办理完毕。
委托人：（签字，手印） 被委托人：（签字，手印）
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