见证取样记录表范例

表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 三层 取样数量 见证记录 将进场的φ6.5、φ8、φ10的同一批号的盘条钢筋中，从中随机抽取两盘， 取样日期 钢筋 取样地点 工地 将端部500㎜去掉后，从每盘中随机截取一根拉伸件：500㎜长；一根冷弯件：300㎜；作为1组试件，送试验室试验。 将进场的φ12、φ14、φ16各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。

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表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 钢筋 取样地点 工地 取样部位 主体一至三层 取样数量 见证记录 将进场的Φ12、Φ14、Φ16、Φ18、Φ20、Φ22、Φ25各规格的同一批号取样日期 的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注

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见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 钢筋 取样地点 工地 取样部位 基础、架空层 取样数量 见证记录 取样日期 将进场的φ12、φ14、φ16、φ25、φ18、φ20、φ22各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注

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见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 冷轧带肋钢筋 取样地点 工地 取样部位 ±0.000下板 取样数量 见证记录 将进场的经冷加工后的冷轧带肋φ6、φ7、φ9规格的同一批号的钢筋中，取样日期 从中随机截取两根拉伸件：500㎜长；两根冷弯件：300㎜；各1组试件，送试验室试验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。

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表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 单面焊、电渣压力焊 取样地点 工地 取样部位 框架梁、柱 取样数量 见证记录 取样日期 从同一台班内，由同一焊工完成的Ф20、Ф22、Ф25各规格的单面焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，每种规格的焊接接头分别约为：300个，从各规格的焊接件中随机切取3个试件，作为拉伸件；共3组焊件，送试验室试验，结果入档保存。 从同一台班内，由同一焊工完成的Ф16、Ф18、Ф20、Ф22各规格的电渣压力焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，其焊接接头数分别为600个，从其各规格的焊接件中随机切取3个试件，作为拉伸件；共取8组试件，送试验室试验，结果入档保存。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 表B3-5

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见证取样记录表

工程名称 编号： 样品名称 闪光对焊 取样地点 工地 取样部位 基础、架空层 取样数量 见证记录 取样日期 从同一台班内，由同一焊工完成的Ф16、Ф25、Ф18、Ф20、Ф22、Ф14各规格的闪光对焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，其焊接接头数分别为248个、298个、157个、68个、26个，从其各规格的焊接件中随机切取6个试件，其中3个拉伸件，3个冷弯件；拉伸件长500㎜，冷弯件长300㎜，共取6组试件，送试验室试验，结果入档保存。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注

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表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 取样数量 见证记录 取样日期 闪光对焊 取样地点 工地 从同一台班内，由同一焊工完成的Ф16、Ф18、Ф22、Ф25各规格的闪光对焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，其焊接接头数为300个，从其各规格的焊接件中随机切取6个试件，其中3个拉伸件，3个冷弯件；拉伸件长500㎜，冷弯件长300㎜，共取6组试件，送试验室试验，结果入档保存。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。

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见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 聚乙烯丙纶复合防水卷材 取样地点 工地 取样部位 地下室外墙、阳台、卫生间地面 取样数量 见证记录 取样日期 从进场的潍坊市东风防水材料有限公司产聚乙烯丙纶复合防水卷材中任取一卷，将卷材切除距外层卷头2500mm后，顺纵向切取800mm的全幅卷材试样2块，一块作物理性能检验用，另一块备用。送试验室试验，结果入档保存。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。

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见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 取样数量 见证记录 水泥 一层 取样地点 工地 取样日期 从进场的同一批号的河北陉山矿渣32.5#袋装200T水泥中，从中随机抽取20袋，每袋取样1 kg，经混合均匀用防潮容器包装后送试验室化验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。

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见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 MU10机红砖 20块 取样地点 工地 取样部位 架空层 取样数量 见证记录 取样日期 将进场的15万寿阳孙家庄砖厂产MU10机红砖中，从中随机抽取20块，15块作化验，另5块备用，送试验室化验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注

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见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 取样数量 见证记录 取样日期 河北黄砂 取样地点 工地 从进场的400方河北砂的砂堆中，选择8个部位，然后将取样部位表层铲除，从各部位抽取大致相等的砂共8份约10kg，搅拌均匀后组成一组样品，送试验室化验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。 11

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表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 取样数量 见证记录 取样日期 黄岭砂 取样地点 工地 从进场的400方寿阳黄岭人工砂的砂堆中，选择8个部位，然后将取样部位表层铲除，从各部位抽取大致相等的砂共8份约10kg，搅拌均匀后组成一组样品，送试验室化验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注

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表B3-5

见证取样记录表

工程名称： 编号： 样品名称 取样部位 取样数量 见证记录 取样日期 黄岭石子 取样地点 工地 从进场的400方寿阳黄岭石子的石子堆中，选择8个部位，然后将取样部位表层铲除，从各部位抽取大致相等的石子共8份约10kg，搅拌均匀后组成一组样品，送试验室化验。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注

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表B3-5

见证取样记录表

工程名称 编号： 样品名称 弹性体改性沥青防水卷材 取样地点 工地 取样部位 屋面 取样数量 见证记录 取样日期 从进场的北京中建海平防水材料有限公司产弹性体改性沥青防水卷材中任取一卷，将卷材切除距外层卷头2500mm后，顺纵向切取800mm的全幅卷材试样2块，一块作物理性能检验用，另一块备用。送试验室试验，结果入档保存。 取样人签字，印章： 见证人签字，印章： 填制日期： 备 注 。 14

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