创新基金项目申报书-一般项目(模板)

项目编号：______________ 档案编号：______________

科技型中小企业技术创新基金

创新项目申报书

技术领域：___________________________________________ 项目名称：___________________________________________ 企业名称：___________________________________________ 推荐单位（盖章）：____________________________________

科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制

二O一三年

科技型中小企业技术创新基金项目承担单位

申请承诺书

本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：

1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。

2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。

3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。

4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。

5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。 本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

企业盖章：

法定代表人签字：

日 期：

一、企业基本信息 企业名称 成立时间 注册资本 开户银行 银行帐号 职工总数 法定代表人 法定代表人 联系人 项目负责人 通信地址 姓名 大专以上学历 科技人员数 身份证号码 手机号码 _______ 万元 组织机构代码 注册地址 实收资本 信用等级 _______ 万元 工商注册类型 从事研究开发人员数 学历 电子邮件 邮政编码 主要股东及股权比例（前五名） 出资形式 （货币/实物/工股东名称 股权比例 业产权(含专利是否留学归国是否入选千是否上市公是否境外公权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权） 人员 人计划 司 司 资产总额 _______ 万元 净资产 ________万元 企业上年度 财务状况 研发资金 _______ 万元 缴税总额 _______ 万元 净利润 _________万元 研发投入占营业总收入 营业收入 ________万元 出口创汇_______ 万美元 比例_______%（不填，自动资产负债率 ________ % 生成） 是否高新技术企业 是否在国家级孵化器 是否进入国家高新区 企业已获得质量 体系认证情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 证书编号 孵化器名称 高新区名称

二、项目情况 项目名称 项目起止年月 技术领域 项目技术是否 来源于相关计划 项目技术获奖情况 本项目拟采用 技术开发形式 下拉菜单选择 □ 下拉菜单（国家自然科学基金 、“973”计划、“863”计划 、 支撑计划 、 重大科技专项、 部门或地方科技计划 ） 计划编号： □ 自主研究开发 □ 合作开发 □ 通过外部技术转让获得（1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它） 提示：非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。 类型 项目所处阶段 登记号 归属情况说明 产品主要应用行业 下拉菜单 项目技术已获得知识产权 名称 □小试/样品/样机 □中试/批量生产 本项目产品目前销售情况 □未销售 □试销售 □批量销售 采用标准情况 特殊行业或领域 许可证获得情况 □国际标准 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □尚未采用 项目摘要(用途、解决的关键问题、功能、关键技术、创新点)(不超过500字)

三、项目资金预算 1、项目总投资 其中： 项目已完成投资 _________万元 ________万元 项目新增投资 _________万元 2、新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后） _________万元 申请国家创新基金资助 方式：□无偿 □贷款贴息 申请地方创新基金资助 企业自有资金 银行贷款 其他资金 合计 3、申请资金主要用途（请以√进行选项） 用途 □人工费 □商业软件购置费 □试制费 □培训费 四、项目完成预期目标 项目产品 主要 技术指标 金额 用途 □仪器设备购置和安装费 □租赁费 □材料费 □鉴定验收费 □其他费用 金额 _________万元 □燃料及动力费 项目产品 主要 经济指标 项目执行期内累计销售收入 项目执行期内累计净利润 ________万元 ________ 万元 项目执行期内累计缴税 ________万元 其中新增本科 及以上就业人数 ________人 资产总额 企业发展 预测 ________万元 营业收入 预计企业人员总数 ________万元 _________人 企业未来融资需求 □计划上市 □股权融资 □银行贷款 □无

申请报告（提纲）

一、企业概况

1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要董事）从事企业经营的简历。 2、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。

3、企业现有主要生产装备及研发设备。 二、项目技术可行性分析 1、项目总体技术方案 1.1总体框架 1.2功能 1.3关键技术 1.4解决的关键问题 2、

2.1项目技术创新性

2.2项目完成时主要技术指标。 3、

3.1产品实现技术路线

3.2需要新购置的研究、开发设备。 4、项目涉及的环保污染治理措施。

5、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等。

三、项目产品市场分析

1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位。

2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）。 四、保障条件

1、项目新增资金筹措方案。 2、资金使用计划。 五、经济和社会效益分析

1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算 2、财务分析 2.1财务净现值 2.2内部收益率 2.3投资回收期

3、敏感性分析(销售额3000万以上企业提供此项财务分析) 4、社会效益分析

附件材料

1、企业法人营业执照

2、组织机构代码

3、企业上年度财务审计报告（注册未满18个月企业提供财务报表和验资报告） 4、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等 5、环保证明 6、销售合同 7、检测报告

8、高新技术企业认定证书 9、知识产权相关证明材料 10、医药类产品动物试验报告

11、银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等 12、项目相关的技术交易合同 13、其它科技计划立项证明

14、质量体系，环境体系等相关认证材料

15、其他需要提供的证明材料