长期血透患者高位动静脉内瘘护理体会

张祖萍;王小萍;靳方

【摘 要】目的:探讨高位内瘘在长期血透患者中的应用及护理要点.方法:对2006 年1 月至2012 年8月收治的36例行高位内瘘术的长期血透患者的护理方法进行总结.结果:36例高位内瘘在使用中血流充足,应用良好.结论:高位内瘘血管条件特殊,穿刺要求技术高,正确掌握高位动静脉瘘新瘘使用时间,掌握正确的穿刺方法,教会患者自我护理,可以预防内瘘阻塞,确保透析正常进行.%Objective: To explore the application and the main points of nursing to high internal fistula in patients with chronic hemodialysis. Method: Nursing methods of internal fistula for thirty-six patients admitted from January, 2006 to August, 2012 were summed up. Result: 36 cases of high internal fistula showed enough blood flow and were applied well. Conclusion: Due to special vascular condition of high internal fistula, higher skill of puncture is required; utilization time of high internal arteriovenous fistula should be grasped correctly as well as right puncture method, which could teach the patients self-nursing, prevent the obstruction of internal fistula and ensure normal conduction of hemodialysis. 【期刊名称】《西部中医药》 【年(卷),期】2013(026)003 【总页数】2页(P117-118) 【关键词】高位内瘘;血液透析;护理

【作 者】张祖萍;王小萍;靳方

【作者单位】甘肃省中医院,甘肃兰州730050;甘肃省中医院,甘肃兰州730050;甘肃省中医院,甘肃兰州730050 【正文语种】中 文 【中图分类】R473

随着血液净化技术的发展，血透患者的寿命也逐渐延长，标准动静脉内瘘的长期穿刺使用或保护不当，难免会因各种并发症而致内瘘狭窄或堵塞,或部分患者前臂血管条件差，标准内瘘无法建立［1］。近年来，甘肃省中医院采用上肢肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉吻合即高位内瘘进行血液透析，透析效果满意，现报道如下：

1.1 临床资料 选择2010年1月至2012年在我院就诊的36例高位内瘘的长期血透患者为观察对象，其中男性9例，女性27例；年龄18～78岁；原发病：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾损害6例，糖尿病肾病15例；每周透析2～3次，每次4～5小时。 1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 术前做好患者的心理护理。此类患者多为多次前臂内瘘手术失败者，此次手术心理负担重，对再次手术成功与否心存疑虑，因此医护人员在认真仔细选择血管的同时，术前护士必须耐心向患者及其家属解释手术目的与方法，术后注意事项及如何使用高位内瘘，介绍主刀大夫的技术水平及身边手术成功患者，现身说法，消除其恐惧心理，以配合手术。

1.2.2 术中护理 过渡期可用中心静脉导管替代或直接穿刺表浅动静脉。内瘘血管4～6周成熟后方可使用，最好在成形术3～4个月后再使用［2］。一般应在内瘘

成型术后40天左右，触摸内瘘血管有搏动或震颤，可直接穿刺使用。

高位内瘘能用的血管较短，脆性较大，内瘘成熟后可选择内瘘血管，由经验丰富的护师进行穿刺。首选在内瘘血管上只穿刺一根作为动脉端，选其他部位血管做静脉端，以保护内瘘血管，切记新穿刺进针点错开上次进针点，且距离在1 c m以上［3］。确系其他部位表浅静脉血管枯竭，亦可选择动静脉端均在此血管上穿刺，注意动静脉穿刺点间距离大于5 c m，以减少再循环，达到充分透析，由于内瘘在启用初期，静脉充盈较差、管壁较薄，止血带结扎部位不可过紧。

高位内瘘血管穿刺采用顺穿法即向心性方向血管穿刺，顺穿有良好的血流趋势，可改善血管壁的弹性，减少血液涡流，预防血管下沉和局部形成假性动脉瘤［4］。特别是初期使用内瘘顺穿时，可减少血流对血管壁的刺激而造成的血管损伤。高位动静脉瘘血流量较大，压力较高，因此要注意穿刺及拔针后压迫方法和部位的选择，拔针后在穿刺部位用弹性绷带压迫的同时配合指压10分钟以上，压迫时间较前臂动静脉内瘘时间长，以防止局部血肿和假性动脉瘤。如遇血流量不足时，不能强行提高血流量，可适当调整针头位置或将针头旋转180°，使针头斜面向下，避免针头贴壁；若穿刺进针后未发现回血或回血不畅时，不可反复多次来回进针(不超过2～3次)［5］，很可能是针头被血凝块或其他组织阻塞，应立即拔出针头，以免损伤血管壁或给下次穿刺造成困难；穿刺不当形成穿刺点皮下血肿时，应立即拔针压迫止血，并且以冰袋冷敷以加快止血，压迫止血时应加大压迫面积，并在透析结束24小时后用喜疗妥药膏涂抹，2～3次/d，或用新鲜的马铃薯薄片敷于内瘘上，但注意避开穿刺点，可缓解穿刺点疼痛，预防静脉炎发生，达到保护动静脉内瘘，延长使用寿命的功效［6］。

1.2.3 术后护理 术后术侧肢体伸直，肘部不能弯曲，不能受压，平放于身体旁，尽量穿宽松衣袖，抬高术侧肢体，密切观察伤口有无渗血，肢体有无肿胀，包扎是否过紧，有无麻木及胸闷气短；此外密切观察末梢血管充盈情况及手指颜色和温度。

每天检查血管吻合口是否通畅，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成。教会患者监测瘘管是否通畅，术后3天内应避免血液透析，如病情需要可进行低流量无肝素透析，以防止术后出血。

术后3天可用红外线灯照射内瘘以上的部位，2次/d，15m in/次，以促进血液循环［1］。拆线后，每天用术侧手做握拳运动或捏橡皮球3～4次，10m in/次；用健侧手轻压吻合口上方内瘘血管，加压到静脉中度扩张，1～2分钟松开1次，10次/d；也可以每天用温热水热敷造瘘侧肢体，15～20m in/次，2～3次/d。 36例内瘘术后通畅均良好,搏动明显，动静脉内瘘使用时间2～24月，平均11个月。其中30例仍在继续使用，2例因肾移植而停止透析，2例因突发急性心衰死亡，失访2例。

行高位动静脉内瘘术的患者多为多次前臂内瘘手术失败者，此次手术心理负担重，因此术前心理护理至关重要，认真细致的讲解，可以打消患者顾虑，使之密切配合手术。高位动静脉内瘘术后合理的护理，是保证内瘘成功的关键。高位动静脉内瘘受手术部位的限制，患者动静脉内瘘长度缩短，使操作范围受限；高位动静脉内瘘的特殊性使穿刺难度增加，血管的脆性增加［7］；血管扩张不如前臂动静脉内瘘血管；上臂脂肪组织较多，特别是中老年女性偏胖者，静脉位置较深，穿刺困难；上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，容易发生出血及皮下血肿；上臂动静脉内瘘内侧进行穿刺时，此处的神经末梢丰富，痛觉灵敏［8］；穿刺时可能因为疼痛而避让，引起穿刺部位血管移位；患者衣袖太紧，使上臂暴露范围不充分，影响穿刺的评估和穿刺点的选择［4］；穿刺技术要求高,内漏使用寿命与穿刺点的选择、穿刺方式、首次穿刺成功率、内漏压迫时间长短等因素直接相关［1］。因此，在操作过程中应由资深护师加以指导(最初几次相对固定护师穿刺)，掌握正确的穿刺方法和拔针后处理，教会患者自我护理，预防内瘘阻塞，以延长内瘘的寿命，确保透析的正常进行。护理人员要在工作中不断总结经验，不断学习，以稳定、严谨、

果断的心态进行操作，做到稳、准、快、好，力争一次成功，延长维持性血液透析患者的生命。

【相关文献】

［1］ 刘燕，延长动静脉内瘘使用寿命的护理体会［J］.湖南医学，2008，19(9)：78-79. ［2］ 郑辉瑜，詹丹虹，林丽君.动静脉内瘘的使用技巧及护理［J］.现代医院，2010，10(12)：83-84.

［3］ 杨荆远，马春玲，朱高峰，等.循证护理在血液透析患者高位动静脉内瘘中的应用［J］.中国血液净化，2011，10(4)：219-220.

［4］ 洪蝶玟，谢叶丽，黄晓丹，等.改良穿刺法延长血液透析患者动静脉内瘘使用寿命的观察［J］.中国基层医药，2006：13(12)：1974-1975.

［5］ 曹红梅.高位动静脉瘘穿刺失败13例原因分析及对策［J］.齐鲁护理杂志，2010：16(12)：76-78.

［6］ 田李清，王艳茹，张国英.巧用马铃薯保护动静脉内瘘［J］.中国实用护理杂志，2006：22(2)：17.

［7］ 叶朝阳，戴兵.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读［J］.中国血液净化,2009，8(6)：331-334.

［8］ 卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量安全控制标准及考核评分实用手册［M］.北京：人民卫生科技出版社，2008：227-228.